近日，中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组制定的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》发布，全文刊登于年第10卷第7期《中国卒中杂志》。几乎同时，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）更新了版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有关血管内治疗的推荐意见，全文6月29日在线发表于《卒中》杂志。现整理两篇指南中的精华部分，以飨读者。
一、中国指南
1.治疗方案
动脉溶栓
1.动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ类推荐；B级证据）。
2.动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道医院实施（Ⅰ；C）。
3.可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。发病6h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ；B）。
4.急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb；C）。
机械取栓
1.推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ；A）。
2.如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选治疗方案（Ⅰ；A）。
3.有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ；A）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ；A）。
4.机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～min（Ⅱa；B）。
5.优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。
6.机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如卒中TICI分级＜2b级，建议行血管内成形术[球囊扩张和（或）支架置入术]（Ⅱb；C）。
7.急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像[计算机体层摄影（CT）或磁共振成像（MRI）]检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（Ⅱa；B）。
8.机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa；C）。
9.机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（Ⅱa；B）。
2.患者选择
1.实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ；A）。
2.发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa；B）。
3.不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ，B）。大面积梗死定义为CT或弥散加权成像（DWI）影像的ASPECTS评分＜6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa；B）。
4.单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ；A）。
二、美国指南
1.符合重组人组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）静脉溶栓条件的患者应接受静脉r-tPA，即使正在考虑血管内治疗（Ⅰ；A）。（同版）
2.满足以下所有条件的患者应该接受支架取栓血管内治疗（Ⅰ；A）。（新推荐）
卒中前mRS评分为0分或1分。
发病4.5h内根据专业指南接受了静脉r-tPA溶栓。
梗死是由颈内动脉或MCA近端M1段闭塞引起的。年龄≥18岁。
评分≥6分。Albrta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分≥6分。
能够在6h内开始治疗（腹股沟穿刺）。
3.正如静脉r-tPA治疗，缩短从出现症状到通过血管内治疗实现再灌注的时间与临床预后的改善明显相关。为确保获益，应在卒中发生6h内尽早达到再灌注TICI2b/3级。（Ⅰ；B-R）。（版修订）
4.对于颈内动脉或MCA近端M1段闭塞的AIS患者，在发病6h之后给予血管内治疗的获益不明确（Ⅱb；C），需要更多的随机试验数据。（新推荐）
5.对于严格筛选的前循环梗死且有r-tPA溶栓禁忌证的患者，在发病6h之内进行支架取栓血管内治疗是合理的（Ⅱa；C）。对于因时间或其他因素（既往有卒中史、严重的头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，确定支架取栓血管内治疗临床获益的证据尚不充分。（新推荐）
6.尽管获益尚不确定，但对严格筛选的符合以下条件的AIS患者行支架取栓血管内治疗可能是合理的：在发病6h内开始治疗，MCAM2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（Ⅱb；C）。（新推荐）
7.对于部分年龄＜18岁、可在6h内开始治疗（腹股沟穿刺）、大动脉闭塞的AIS患者，支架取栓血管内治疗可能是合理的，但还没有针对这个年龄段人群的治疗获益证据（Ⅱb；C）。（新推荐）
8.虽然获益尚不确定，符合下述条件的AIS患者接受支架取栓血管内治疗可能是合理的：能够在发病6h内开始治疗（腹股沟穿刺），卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜6分，或NIHSS评分＜6分，颈内动脉或MCA近端M1段闭塞（Ⅱb；B-R），需要更多的随机试验数据。（新推荐）
9.血管内治疗前，r-tPA静脉溶栓后，不需要观察评估患者的临床反应以获得血管内治疗的良好预后，因此不推荐（Ⅲ；B-R*）。（新推荐）
10.使用支架取栓优于MERCI装置（Ⅰ；A）。在某些情况下使用支架取栓以外的机械取栓设备是合理的（Ⅱb；B-NR）。（新推荐）
11.使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管而非仅仅颈部引导导管结合支架取栓可能是有益的（Ⅱa；C）。未来的研究应评估哪些系统的再通率最高，同时非目标血栓栓塞风险最低。（新推荐）
12.技术上，血栓切除术的目标应该是动脉造影TICI2b/3级，以达到最好的功能预后（Ⅰ；A）。在发病6h内辅以补救（salvag）措施（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果应该是合理的（Ⅱb；B-R*）。（新推荐）
13.对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除时可考虑血管成形术和支架术，但有效性未知（Ⅱb；C）。未来需要更多随机试验。
14.使用动脉溶栓进行初始治疗对于严格筛选的患者（大面积缺血性卒中、发病6h以内、MCA闭塞）是有益的（Ⅰ；B-R）。然而，这些来自临床试验的数据不能反映当前实践，例如某些药物目前已经不可使用。动脉r-tPA有效剂量尚未确定，r-tPA也还未获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于动脉溶栓。因此，对支架取栓血管内治疗的推荐程度高于动脉溶栓（Ⅰ；E）。（版修订）
15.严格筛选、静脉溶栓禁忌的患者卒中发生6h内行动脉溶栓是可以考虑的策略，但后果未知（Ⅱb;C）。（版修订）
16.AIS血管内治疗时采用清醒镇静而不是全身麻醉也许是合理的。但是麻醉技术的最终选择应基于患者的危险因素、对手术的耐受情况和其他临床特征进行个体化处理。需要更多随机试验数据（Ⅱb;C）。（新推荐）
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