我国发布急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规

目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范，以下为本指导规范中的急性缺血性脑卒中诊断和静脉溶栓两部分。主要内容

一、急诊室诊断及处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理卒中患者。表1是美国指南关于急诊室处理时间目标,国内可作参考。

（一）诊断

急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的诊断标准：

①急性起病；

②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；

③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；

④排除非血管性病因；

⑤脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。

1、尽快进行病史采集和体格检查

2、诊断和评估步骤

（1）是否为脑卒中？

所有患者都应做的检查：

①平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60min内完成）或MRI；

②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；

③心电图和心肌缺血标志物；

④全血计数；

⑤凝血酶原时间（PT)、国际标准化比率（INR)和活化部分凝血活酶时间（APTT)；

⑥动脉血气分析。

部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。

（2）是缺血性还是出血性脑卒中？

所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。

（3）是否适合溶栓治疗？

发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证。

（二）溶栓相关处理

应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

1、呼吸与吸氧

（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2、心电监测与心脏病变处理

脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

3、体温控制

（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

（2）对体温38°C的患者应给予退热措施。

4、血压控制

高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压mmHg、舒张压mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

5、血糖控制

（1）高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。

（2）低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

二、静脉溶栓

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。本指导规范主要涉及静脉溶栓。

（一）现有证据

目前国内外关于使用rt-PA和尿激酶静脉溶栓的研究证据较多，详细内容可参见《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

（二）推荐意见

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》提出静脉溶栓推荐意见如下：

1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)(Ⅰ级推荐，A级证据）。

2、如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后复查头CT或MRI后再开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（三）rt-PA的使用方法

1.3h内静脉溶栓的适应证禁忌证、相对禁忌证见表2。3～4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率

2、剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5)。

（四）尿激酶的使用方法

1、6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4

2、给药方法：尿激酶万～万IU，溶于生理盐水～ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者。

（五）静脉溶栓的监护及处理

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