本文作医院麻醉科郭曲练*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组发布的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》(本文简称《指导意见》)，系统地阐述了老年患者的围术期管理的要点，为临床麻醉工作中老年患者麻醉的实施以及医疗决策提供了指导性意见和处理依据，有助于降低老年患者围术期并发症发生率和死亡率，提高患者近、远期预后。《指导意见》分六个章节，分别对术前访视与风险评估、术中管理、苏醒期管理、急性术后疼痛治疗、麻醉后恢复室（PACU）管理以及重症监护治疗病房（ICU）管理进行了详细阐述。本文将从这六个方面入手对《指导意见》进行解读。
由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组发布的《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》（本文简称《指导意见》）分六个章节全面阐述了老年患者的围术期管理方法，为临床麻醉工作中实施老年患者麻醉，提供了医疗决策的指导意见和处理依据。
老年患者术前访视与风险评估是老年麻醉管理的核心内容，包括四大部分：总体评估，外科手术类型、创伤程度与手术风险评估，术前脏器功能的特殊评估以及老年患者术前用药与既往用药医嘱。《指导意见》概括了老年患者术前评估的主要内容。总体评估在美国麻醉医师学会（ASA）分级的基础上，结合老年生理状况和既往病史，初步评估对麻醉手术的耐受力和风险，初步预测围术期死亡率。外科手术类型、创伤程度与手术风险评估界定了手术本身的围术期风险。术前脏器功能的特殊评估主要是对八大系统进行评估，每个系统的评估都从脏器功能和常见的并存系统疾病两方面进行风险评估。心、肺、脑、肝和肾功能的评估是老年患者术前脏器功能重点评估内容。心功能及心脏疾病评估中，区别心脏病类型、判断心功能、评估围术期严重心脏并发症的风险是进行心血管系统评价的主要内容，注意Goldman心脏风险指数和改良心脏风险指数（RCRI）的应用。肺功能及呼吸系统疾病评估介绍了呼吸系统疾病类型及严重程度与围术期呼吸系统并发症的关系，肺功能和动脉血气分析中预测严重术后肺部并发症的指标值，注意Arozullah术后呼吸衰竭预测评分等数量化模型的利弊及应用。脑功能及神经系统疾病评估则从脑功能状态的评价、判断是否存在脆弱脑功能，神经系统疾病的筛查和诊断，判断严重程度和治疗状况，判断潜在相关心血管疾病的影响，辅以术前必要的头部计算机体层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等检查，评价神经系统围术期风险。肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估运用Child-Pugh分级标准评定严重肝功能损害的手术危险程度和预后。文章还针对老年患者的生理和疾病特点，对肾脏功能、胃肠功能、凝血功能、内分泌功能和免疫功能的围术期风险评估、老年患者术前用药与既往用药医嘱的术前调整给予了指导性建议。合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：①合并疾患（如心肺疾患、肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；②器官功能进行性衰退或失代偿；③围术期对药物、麻醉和手术出现非预知性的不良事件。老年患者身体机能的储备下降，且大多合并不同程度的系统性疾病，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，使其对围术期各种刺激的耐受力下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的耐受性以及安全性。
老年患者麻醉的术中管理是重点章节，对老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测、麻醉方法和麻醉药物选择、输血输液管理、术中循环、呼吸和体温管理、麻醉深度监测和特殊病人的管理给出了简要而明确的指导性意见。文章指出老年患者的常规监测项目应包括心电图、心率/心律、无创血压/连续无创血压/有创血压、脉搏血氧饱和度、体温、呼吸频率/节律、尿量等，全身麻醉应进一步监测吸入氧浓度、呼气末二氧化碳、气道压力和潮气量等，麻醉镇静深度和肌松监测是强烈建议监测项目。对于脆弱脑功能、肺功能和心功能的患者术中需给予早期预警监测，发现监测指标异常应及时干预，文章给出了简单可行的干预流程。关于老年患者麻醉方式和麻醉用药的选择，建议优选椎管内麻醉，术前抗凝患者优选外周神经阻滞。在椎管内麻醉/外周神经阻滞期间慎用镇静药和阿片类镇痛药。如果选择全身麻醉，建议优选全静脉麻醉减轻术后认知功能障碍，但同时指出低浓度吸入麻醉对围术期易损脏器具有保护作用。静脉麻醉诱导和TCI靶控时密切白斑病医院初期白癜风怎么治疗
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