急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
BradleyJ.Hindman
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介绍
自年至今，大量（n＞21）观察性（非随机）研究报告了在急诊介入取栓（EVT）治疗急性缺血性脑卒中手术中麻醉管理对于患者功能预后的影响。除了一些例外，大多数观察性研究报告表明：相较于全身麻醉（GA），在局部麻醉下行EVT时（有或无静脉镇静，即清醒镇静[CS]）预后更好。基于这些观察性研究报道，目前神经介入协会通常倾向于CS而非GA下行EVT。
年初，麻醉与重症监护神经科学学会（SNACC）发表了一篇关于EVT麻醉管理的专家共识。该声明是基于回顾至年8月的文献，其中包括5个首次观察性报告。随后，更多的观察性报告包括CS对照GA行EVT的三项随机临床试验（RCTs）已完成，依次是：SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH。因此，现在有足够的证据作为EVT患者麻醉管理的依据。基于最近的三项随机对照试验，对于EVT患者，目前GA是一个安全合理的选择。
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介入取栓
年，5个RCTs表明使用第二代血栓取出装置（可回收支架，称为“stentrievers”）和/或快速工作流程可以显著缩短血管闭塞时间，以改善由于前循环血管血栓闭塞导致急性缺血性脑卒中患者的预后。分别是：MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE，SWIFT-PRIM和REVASCAT。在所有五项研究中，接受药物治疗的患者（通常是组织纤溶酶原激活物[t-PA]），根据改良Rankin量表（mRS）得分为0，1或2，EVT几乎使短期内（90天）功能障碍患者恢复的百分比增加了一倍。
在美国，综合性卒中中心（CSC）联合委员会认定个医疗中心进行EVT。目前，16个州没有CSC和11个州只有1个CSC。待认定的医疗中心需具备提出的“取栓准备”的标准。除了随时可用的全面急性卒中诊断和治疗专家，“取栓准备”医院必须有足够的病例数量（＞30EVT/年），并完成EVT工作流程目标：①从CSC到达至完成动脉穿刺的时间＜90min；②影像学诊断到动脉穿刺＜60min；③动脉穿刺至第一次尝试取栓＜30min甚至更短。
对快速工作流程的重视是因为随着卒中发作与再灌注的时间延长，EVT的治疗效果逐渐降低；除非在卒中发作后6～7小时内建立再灌注，否则没有益处。例如，例接受EVT实现有效再灌注的患者中，再灌注时间每延迟1h功能恢复的比率降低，OR=0.85（95%CI=0.77～0.95）。因此，EVT是一个紧急手术，必须争分夺秒。
2.1
EVT患者的特征
EVT患者表现为急性缺血性脑卒中的症状和体征。最常见的闭塞血管（90%）是大脑前循环的大血管-远端颈内动脉（ICA）和/或一个或多个大脑中动脉（MCA）分支。大约10%的EVT患者在后循环（椎基底动脉）中存在闭塞。脑卒中的严重程度根据NIH脑卒中量表（NIHSS）评分，范围介于0（无神经功能缺损）至最大值42之间。患者表现完全轻偏瘫，但没有其他神经功能缺陷，NIHSS评分为8。相比之下，EVT患者NIHSS评分通常≥15～20，除轻偏瘫外，还存在神经系统异常，其被认为是中度至重度卒中。NIHSS评分≥15～20，至少有30%的患者存在吞咽功能障碍（吞咽困难），尤其是当患者仰卧时，吞咽困难可能会导致气道梗阻（来自分泌物）和/或增加误吸风险。约50%的EVT患者存在语言运动功能障碍（构音障碍），通常与吞咽困难并存。约50%的EVT患者存在中枢性语言功能障碍（失语症）。失语症患者可能不会说话（表达性失语-说话不能构成词句，但能理解言语）和/或不能理解语言（感觉性失语），因此也不能遵循指令。约25%的急性脑卒中患者出现病理性呼吸模式（例如，Cheyne-Strokes），并与吞咽困难有关而且NIHSS评分更高。
EVT患者通常是老年人，平均年龄为66±13岁。大多数EVT患者有一个或多个合并症，包括：①慢性高血压（≥60%）；②心房纤颤（≥33%）；③糖尿病（≥20%）；④冠状动脉疾病（25%）；和/或⑤脑卒中史（10%～15%）。大多数EVT患者至少存在中度高血压。发病时收缩压（SBP）一般为～mmHg，SBP在～mmHg也很常见。发病时的平均动脉压（MAP）一般为～mmHg。常出现轻度高血糖（葡萄糖～mg/dL）。绝大多数（＞50%）的EVT患者在EVT之前的几分钟内接受静脉内t-PA治疗。因此，大多数EVT患者置入介入装置时存在凝血功能障碍。
基于这些合并慢性疾病的急性发作，绝大多数的EVT患者符合美国麻醉科医师协会（ASA）身体状况评分为3E或4E。许多EVT患者不能快速有效地叙述脑卒中病史、过敏史、药物服用史、甚至他们的进食情况。因此，麻醉决策往往是用极少的信息以及很短的时间做出的；详情请参阅下面的CS与GA决策制定。
2.2
步骤
根据患者在进入介入手术室之前的影像结果，神经介入医师会获悉被堵塞脑血管的部位。神经介入医师通常通过患者的右股动脉获得动脉通路。通过数字减影血管造影（DSA）可以确认闭塞的位置。建立DSA“路图”，随后造影图像叠加在“路图”上以引导血管造影。在获得路图之后，患者头部和颈部的移动可能使路图与后面的造影图像不重合，使路图不准确。路图不准确可能会使血管造影装置引起血管损伤（剥离，穿孔）的风险增加和/或手术时间延长，所以EVT期间患者要严格制动。
在动脉造影证实闭塞后，置入大口径导引导管或远端抽吸导管尽可能靠近血栓。然后，置入一个软的微导管导丝穿过血栓，通过导丝推进微导管，直到微导管的远端穿过血栓并位于受累动脉的管腔下游，移除导丝，通过微导管注射造影剂进行血管造影来确认微导管的远端位于腔内和血栓的下游。然后在微导管内推进取栓支架直到支架的远端放置在微导管和血栓之外。撤回微导管，释放可扩张支架。当支架紧贴血管壁时，血栓被包在支架网内，阻断血流。之后，撤回支架，将支架和血栓拉入大口径导引导管或颅内抽吸导管。撤出受累大脑动脉的支架可能引起短暂的剧烈疼痛（头痛）。支架操作过程需要抽吸以暂时逆转血液流动，防止血栓被冲出支架外，导致远端栓塞。一些新的大口径导管具有这样有效的抽吸作用，有时本身可以用来吸血栓，而不需要支架。通常一到两个循环的释放/撤出足以取出血栓；很少需要超过3个循坏。最后通过血管造影确定受累血管灌注恢复情况。再灌注的程度使用改良的脑梗塞溶栓（mTICI）灌注量表进行评估。mTICI分级2b（显影超过病变的脑血管床＞50%）和分级3（完全再灌注）认为是获得足够的再灌注。从动脉穿刺到最终血管造影，虽然一些最近的试验报道称可以在动脉穿刺30min内实现再灌注，但实际上EVT大约需要60～90min。
患病同侧的颈内动脉支架有时与EVT一起进行。其中MRCLEAN中13%，REVASCT中9%，SIESTA中19%，ANSTROKE中24%，这些患者需要接受围手术期抗血小板药物治疗（例如替罗非班），进一步增加出血倾向。
2.3
EVT效果的决定因素
决定EVT效果的关键因素是再灌注前缺血区大脑的侧支灌注是否足够。在MRCLEAN研究中，患者有较好的侧支（66%）可从EVT获益，而灌注差（33%）的患者则没有效果。最可能的原因是良好的侧支灌注可使缺血半暗带有足够的脑血流量（CBF），以及充足的半暗带CBF减缓了脑缺血到脑梗死的进展。因此，良好的侧支循环降低缺血性脑死亡的发生率，使得实现再灌注拥有更多的时间（而非无限的时间）。
Olsen等的研究显示，来源于侧支循环CBF的缺血半暗带，与正常（非缺血）脑组织相比，全身血压变化而引起的灌注压波动更剧烈。因此，缺血半暗带的侧支循环灌注主要取决于全身血压。由于侧支循环灌注非常重要，因此在再灌注之前全身血压下降可能产生不利的影响。最近的两项观察性研究证实了这一点。首先，来自MRCLEAN试验组中的60名GA患者，术中MAP降低与不良预后（mRS）相关；从基线MAP（mmHg）每降低10mmHgOR=0.60（95%CI=0.43～0.90）；P=0.03。在Whalin等人的另一项研究中所有患者在CS（右美托咪定）下行EVT治疗。患者维持MAP=mmHg，功能预后与再灌注前MAP下降有关。几乎与MRCLEAN结果相同，MAP降低到mmHg以下的可能导致预后不良；每降低10mmHgOR=0.78（95%CI=0.62～0.99）；P=0.。因此，不管麻醉方法如何，再灌注前BP显著降低似乎是有害的。CS和GA之间明显的预后差异在一些观察性研究中得到证实，由于CS和GA之间BP的差异。原则上，防止（或迅速逆转）再灌注前的BP下降，将促进更好的预后；参见下面的在CS与GA下行EVT的随机临床试验。
决定EVT效果的另一个关键因素是卒中发作至建立再灌注的时间间隔。在MRCLEAN中提出两点：1）再灌注开通的可能性；和2）再灌注开通后神经系统的获益随着时间的增加而降低。卒中发作至再灌注的时间超过6h行EVT没有明显的获益。在SWIFT-PRIME研究中，如果症状出现后min内完成再灌注，功能恢复的可能性为91%。在接下来的60min内，良好预后的可能性下降10%（绝对值），然后恢复灌注的时间每延长一小时，良好预后的可能性下降20%（绝对值）。一些（但不是全部）观察性研究报告GA会推迟EVT的开始。在ESCAPE研究组中，只有9%的EVT患者接受了GA：①GA组CT与动脉穿刺之间的时间间隔增加了22min（RR=1.43[95%CI=1.05～1.93]）；②GA组动脉穿刺和再灌注的时间间隔略高（5min），但无显著差异（RR=1.15[95%CI=0.77～1.70]）。相反，在SWIFTPRIME研究中，36%的患者在GA下行EVT，CT和动脉穿刺的时间间隔（中位数52min），动脉穿刺和再灌注之间的时间间隔（中位数32min），GA组时间并没有延长，RR分别为0.96（95%CI=0.81～1.13）和0.91（95%CI=0.74～1.13）。原则上：①工作流程中常规联系麻醉团队；②麻醉管理使启动EVT所需的时间最短将使预后更佳；参见下面在CS与GA下行EVT的随机临床试验。
影响EVT结果的其他重要决定因素包括：①卒中的严重程度（NIHSS评分）（更大的NIHSS评分与更差的预后相关）；②患者年龄（老年患者预后较差）；③闭塞部位（近端动脉闭塞预后较差）；和④再灌注恢复程度。尽管没有统计学显著差异，但许多观察性研究报道了GA较CS有更加良好的再灌注（mTICI2b/3）。原则上，EVT期间患者制动可为神经介入医师提供更好的条件，从而带来更大的技术成功；参见下文在CS与GA下行EVT的随机临床试验。
3
在CS与GA下行EVT的随机临床试验
在CS和GA下行EVT的三项RCTs已完成，分别是：SIESTA，ANSTROKE，和GOLIATH。在撰写此篇综述时（年6月），GOLIATH只有部分结果以摘要的形式提供。详见表1，三项试验都发现GA与3个月的不良预后无相关性。
所有三项试验都有类似的血压目标：SIESTA（收缩压=~mmHg）；ANSTROKE（收缩压=~mmHg）；GOLIATH收缩压≥mmHg，MAP≥70mmHg。几乎所有的患者（包括CS和GA）都需要使用血管升压药维持动脉压，常需要较大剂量；见表2。然而，在ANSTROKE中，MAP降低＞20％患者的百分比GA的发生率都高于CS患者（41/45=93%比26/45=60%，P=0.）。
表1CS与GA行EVT的RCTs功能预后
表2CS与GA行EVT的RCTs的麻醉管理和血流动力学如表3所示，在SIESTA和ANSTROKE中，GA评估和动脉穿刺时间增加10分钟，与GA诱导和气管插管的时间一致。然而，诱导后，动脉穿刺和再灌注之间的时间GA（少18min）更短。GA的再灌注良好，但不具有显著统计学差异。
表3在CS与GA下行EVT的工作流程和再灌注的RCTs
如表4所示，在SIESTA和ANSTROKE中，CS部分（9%～33%）患者在EVT期间出现体动。在这两个试验中，在EVT期间15%的CS患者需改变麻醉方式为GA。在SIESTA中，CS改为GA是由于患者躁动（7/11=64%）和呼吸/气道问题（3/11=27%）。在ANSTROKE中，CS改为GA是由于患者体动（2/7=29%）和气道问题（1/7=14%）。在GOLIATH，CS改为GA不太多见（4/63=6%）。为什么GOLIATH中的CS比其他两个试验的可行性高目前还不清楚。SIESTA与ANSTROKE相比，GA苏醒延迟的发生率高（分别为49%和7%）的原因也不是很明确。
表4CS与GA下行EVT的RCT研究中的问题和并发症
SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH均说明：①GA被列入到EVT患者的标准工作流程之中；②GA患者的血压维持在与接受CS的患者相当的水平（以及两者的血压水平仅比EVT前略低[≤10%]），GA与CS相比不导致不利预后。因此，当需要时麻醉科医师和神经介入医师现在可以决定使用GA，而不必担心患者会受到不良影响。
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CS与GA选择
在观察性研究中，约有10%的患者在EVT之前因严重意识障碍（GCS≤8～9）、明显的呼吸衰竭和（或）颅内压增高等原因而气管插管。EVT之前插管常与不太好的预后相关。因此，可部分解释在一些观察性研究中CS和GA之间的结果差异，因为所有在EVT之前插管的患者被分类为接受GA。
对于非插管EVT患者麻醉科医师需要决定哪些应该接受CS以及哪些需要GA。患者到达介入手术室后1～2min内需要做出决定。评估的关键因素包括：①患者对语言或触觉刺激是否有反应；②患者仰卧位而无呼吸困难，无气道阻塞、分泌物（吞咽困难）或病理性呼吸模式；③患者无论吸氧（鼻导管或面罩）与否均能维持可接受的氧饱和度（＞94%～95%）；④患者是否能理解和遵循指令（闭眼，张嘴，握手，保持平躺不动）；⑤如果需要CS改为GA，在不理想的条件下患者气道管理是否安全。如果对这五个项目中的任何一个的答案是“否”，那么就应该优先考虑GA。
在SIESTA中，同意接受EVT患者在随机化分组之前出现以下情况被剔除，“严重躁动”（42/=17%）或呕吐（7/=3%）。在ANSTROKE中，当麻醉科医师判断患者出现以下情形时，在随机化之前剔除：①需要GA（38/=18%，因为呕吐、烦躁、无法遵从指令）；或②需要CS（21/=10%，因为呼吸和循环合并症）。因此，在SIESTA和ANSTROKE中，在开始手术前，约20%的EVT患者出现严重躁动、无法遵从指令或呕吐，因此手术之前需要气管插管和GA。需要GA的EVT患者百分比大概在20%以上。
观察性研究表明绝大多数（＞50%）EVT患者可以在CS下成功接受治疗。在ESCAPE和REVASCAT中，分别有91%和93%的患者可接受CS。在CS下行EVT患者的百分比大约是百分之九十。如上所述，在ANSTROKE中，约10%的EVT患者具有严重合并症，麻醉科医师认为CS比GA更安全。在本文作者看来，麻醉科医师考虑CS和GA无明显优劣时，应当对神经介入医师的建议予以考虑和采纳。对于神经介入医师清楚血栓很容易找到且手术时间很简短（30min）的患者——适合选择CS。相反，神经介入医师发觉血栓比较难找到和/或存在严重的颈动脉疾病，使得EVT需要更多时间并且手术操作更复杂时——适合选择GA。此外，每个神经介入医师在手术过程中都可接受患者偶尔的体动。本文作者认为，在没有GA或CS的适应证（麻醉科医师）或建议（神经介入医师）的情况下，CS应该是首选的麻醉方式。
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CS和GA方法
目前，实施GA时，没有足够的临床证据支持使用某种（或某些）全身麻醉药比其他药物好。不管GA采用何种方式，力争将血压维持在EVT之前的水平，对于GA安全地进行是必不可少的。目前还没有足够的临床证据支持使用特定血管活性药物维持EVT期间的血压。一项对GA患者的观察性研究表明，预后不佳的患者呼气末二氧化碳值比预后好的患者低；分别为32mmHg和35mmHg，P=0.03。虽然这个观察性研究结果存在争议，但是过度通气（低碳酸血症）不利于EVT患者。相反，高碳酸血症对EVT患者的影响尚未明确。然而，当屏气15～30s时大约10%的急性脑卒中患者受累血管区域出现CBF降低。这被认为是由于高碳酸血症导致远离病变组织的CBF再分布（“窃血”），并且这种现象也出现在慢性（非急性）颅内闭塞性疾病患者中。因此，目前建议GA期间维持正常二氧化碳分压。GA似乎也是可取的，它的技术可以为EVT结束时即刻拔管创造最优条件。
目前选择CS时，没有足够的临床证据支持使用特定的镇静药、催眠药或镇痛药。一项关于应用右美托咪定和丙泊酚的观察性研究显示，这两种药物均可导致：血压降低以及使用血管升压药频率增加。即使小剂量的咪唑安定和芬太尼，也常常导致血压大幅降低并且需要使用升压药。因此，同GA一样，尽量将血压维持在EVT之前的水平，对于CS也是必不可少的。但是，完成这一目标，CS可能比GA更容易一些。目前还没有足够的临床证据表明一种药物在降低CS改为GA的需求方面优于其他药物。
当再灌注恢复（或神经介入医师确定不需要其他操作），EVT即完成；仅需几分钟就可以拔出股动脉导管，处理穿刺点（手动压迫或压迫器）。虽然没有直接证据可以证明，一些作者建议具有良好再灌注（mTICI2b/3）的EVT患者应该适当的降低血压（收缩压＜mmHg），以减少再灌注相关的不良事件（如颅内出血和/或脑水肿）。相反，对于再灌注不良的患者（mTICI2a或更低），至少维持24h高血压（收缩压≤）以维持颅内灌注。组织高氧可能加重再灌注相关性脑损伤，观察性研究报道气管插管的卒中患者（组织高氧）预后不太理想。但是，去除风险因素后关联性不再显著。因此，对于再灌注较好的EVT患者，考虑减少吸入氧浓度使动脉血红蛋白饱和度达到95%～98%即可。
（邵超译；李斌本校）
学术编辑：包睿许涛
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