编译：赵鹏程，审校：张瑛，点评：李静洁
外科专业中，耳鼻喉科医师和麻醉医师之间的关系是非常紧密的。由于手术部位与气道接近，耳鼻喉科手术需要这两个科室医师之间的相互合作以及对彼此操作的相互了解。随着老年患者接受耳鼻喉科手术人数的增加，评估手术、麻醉治疗对这类特殊患者的影响至关重要。来自麦吉尔医院麻醉科的TakumiCodère-Maruyama等人从麻醉医师的角度概述了接受耳鼻咽喉手术的老年患者的注意点、以及与之相关的基本概念和不断变化的挑战。其文章发表于ClinicsinGeriatricMedicine上。
要点
接受手术的老年患者比例将继续增加。
老年人功能储备的丧失在围术期的重要临床意义。
老年人的死亡率、发病率和认知功能障碍的发生率更高，特别是在体弱的患者身上。
初步证据表明老年人的围手术期转归可以通过术前、术中和术后有针对性的干预措施来改善。
老龄化的生理学
老年患者所有器官系统功能储备逐渐丧失。这种功能储备的损失会对他们的日常生活和围手术期产生影响。即使是健康的老年人也会减少生理储备并且在疾病或手术应激期间不可避免受到潜在的器官损害。当给老年患者进行麻醉管理时应考虑以下一系列生理变化。
神经系统
中枢神经系统和周围神经系统的改变会影响老年患者对药物（包括麻醉药在内）的反应。40岁之后可以观察到对麻醉药敏感性增加，疼痛的感知也是随着年龄而变化。有髓鞘纤维的减少和伤害感受器的改变可能导致老年人更高的疼痛阈值，年龄增长伴随着脑血流量的逐渐减少，脑容量减小，以及去甲肾上腺素、多巴胺和乙酰胆碱等神经递质的生成减少。随着年龄的增长，交感神经传出冲动的增加抵消了肾上腺素能刺激的细胞反应性降低。相反，副交感神经活动性减少。临床上，脑储备减少、自主活动的变化表现为对麻醉药的敏感性增加，围手术期谵妄和认知功能障碍的风险增加，体温调节受到损害，体温过低，体位性低血压和脱水发生率高。
心血管系统
劳动能力随着年龄的增长而降低，血管弹性的逐渐丧失是高血压和左心室肥大发展的基础，血管硬化和自主神经变化通常会导致不稳定的血压，麻醉期间易出现明显的低血压。由于心室肥大，舒张期心肌舒张减慢，心室充盈受损，被称为舒张功能障碍。心房收缩和心房压力升高成为舒张期充盈充分的重要驱动力。房源性心律失常很容易引起血液动力学不稳定和液体输注所致肺水肿。
尽管心脏舒张功能障碍的存在和严重程度常常不被重视，大多数老年人的充血性心力衰竭往往发生在收缩功能正常的情况下。随着年龄的增长，冠状动脉硬化和瓣膜病发病率变得更高，并且临床表现进一步的复杂化。
呼吸系统
呼吸系统老化特征性的表现为胸壁僵硬度的增加和肺实质弹性的减少，静息氧分压的适度下降和通气/灌注比例失调进一步导致了代偿分钟通气量突然增加的能力的降低。老年人对麻醉药的敏感性增加使他们处于围手术期高碳酸血症和低氧血症风险之中。此外，气道肌肉张力随年龄增长明显下降易使老年患者发生吸入性肺炎和术后气道阻塞。
药理
伴随衰老的过程，药代动力学和药效学会发生变化，尤其影响靶器官对给与药物的敏感性。总血容量和蛋白质结合率的减少导致药物游离浓度的提高，对老年患者产生更明显的影响。由于较低的清除率和较高的总分布容量，药物代谢率也降低。
老年患者的围手术期预后
死亡率
年龄、合并症、体弱、手术过程的侵入性操作都是老年患者死亡率的预测因素。其他研究发现，高龄（≥85岁）、急诊手术、营养不良和美国麻醉医师协会的ASA身体状况分级系统可作为死亡率和发病率的其它风险预估因素。麻醉相关死亡风险在高龄患者（≥85岁）中显著增加，为百万分之二十，而一般人群死亡率为百万分之八。
发病率
心脏和肺部并发症
虽然老年人的心血管疾病患病率较高，但是年美国心脏病学会/美国心脏协会围手术期指南认为年龄不是心脏不良事件的主要危险因素。与之相反，另一项观察性研究却指出围手术期≥68岁患者不良心血管事件的发病率增加。围手术期肺部并发症（肺不张、肺炎、呼吸衰竭、慢性肺病恶化）的风险随着年龄的增长而增加。麻醉后的体弱以及肌松剂的不充分拮抗可导致吸入性肺炎和呼吸衰竭。
肾脏并发症
高龄会增加急性肾损伤的风险。在≥56岁的患者中，此种不良事件校正风险比为1.7。而且一旦发生急性肾损伤，患者30天死亡率明显激增。
术后谵妄和术后认知功能障碍
据报道，≥60岁的患者进行大手术术后谵妄发生率高达70％，术后谵妄与更高的死亡率、永久性认知能力下降以及住院天数延长存在相关性。尽管其发病率很高，但我们对术后谵妄仍然知之甚少，没有一种治疗可以降低其发病率或减少其持续时间。已确定导致谵妄的重要危险因素包括疼痛、脱水、失血、代谢失衡、低氧血症和紧急医疗状况。某些特定药物，例如抗胆碱能药、苯二氮卓类药物、阿片类药物和类固醇，易在体弱患者中导致谵妄。使用脑电双谱指数来监测并避免不必要的深麻醉已经被作为减少谵妄的一项技术。
术后认知功能障碍（POCD）是一种与手术和麻醉相关的短暂的或永久性的认知衰退。事实上，高达50％接受手术的老年患者可能出现永久性地认知能力下降。全身麻醉是否导致POCD仍不清楚，一篇比较区域麻醉和全身麻醉的meta分析发现与区域麻醉相比全身麻醉与POCD进展无显著相关。因此，POCD可能是围手术期应激所掩盖的神经储备薄弱的表现。
提高老年外科病患者结局的麻醉策略
储备功能的评估是麻醉评估的一个组成部分。每个老年个体的健康极端多样化及其功能的独立性提示术前评估是一项挑战。虽然衰老与不可避免的生理储备下降相关，但其程度因人而异，同样应对手术应激和需求增加的能力也各不相同。年龄本身并不是围手术期心脏病发病率和死亡率的独立危险因素。事实上，根据年龄的增长及其相对应的合并症的罗列往往无法预估患者的真实身体状况或其对抗与手术相关的应激和炎症的能力。老龄化人口的异质性给临床医生对老年患者进行充分的危险分级带来了额外的挑战。“体弱”被越来越多的描述为脆弱、易损以及生理储备和功能普遍下降的一种状态，这种状态在急症、普通外科、骨科、胸科、心脏，甚至耳鼻喉科手术中是术后的发病率和死亡率风险的预测因素。事实上，“体弱”相比年龄或者任何明确的医学合并症来说，与发病率和死亡率有更高的相关性。因此，快速筛选和准确的识别“体弱”患者非常重要，多种已验证的量化“体弱”的方法在每天的临床应用中受到了实际实施的限制，目前仍然缺乏共识和定义的标准。初步研究表明，术前实施对于患者“体弱”的筛查和涉及老年护理的特殊临床路径可以降低30天死亡率。
改善老年患者术前状态
老年人心肺功能储备的降低将会使患者不能耐受手术后氧需求量增加的风险，由此所导致的缺氧给各种器官系统带来损伤，增加了器官衰竭和并发症的风险，这对老年患者可以产生实际影响，那些无氧阈值低的老年患者的死亡率增加，那些行走能力差的老年患者可能术后结局更差。在手术前对老年患者进行身体和营养优化以改善围手术期预后的预康复治疗理念在过去十年已经发展成为一个热门的临床研究课题。预康复治疗通常在手术前约4周先使用多模式干预，包括有氧和阻抗训练，心理护理和营养补充。最近的一项小型随机对照试验发现，与康复或标准治疗相比，这种预康复治疗方案可以提前恢复患者的功能，并且术后恢复更好。尽管大多数评估预康复治疗效果的文献都是结直肠手术的数据，但这些理念可能适用于接受任何类型手术的老年患者。但对于短小的，侵入性较小的手术，这种预康复治疗方法可能是多余的。单独的营养补充在特定的老年人亚群中可能降低术后并发症的发生率。需要进一步的研究以制定个体化的预康复方案。
吸入与全静脉麻醉
通常通过连续输注丙泊酚和阿片类药物实现全凭静脉麻醉（TIVA），这种麻醉策略常用于气道手术，此类手术使用喷射通气因而不能使用吸入麻醉剂。瑞芬太尼是一种超短效阿片类激动剂，非常适合刺激较强的头颈部手术。该药物有作用时间短以及非累积效应的特点（即使在长时间输注后），使其成为持续一定时间的刺激较强的手术的理想选择，例如喉镜检查。瑞芬太尼也可以减弱因手术中不同刺激程度的交替引起的血流动力学波动，因其代谢类型的可预见性，可以减少突发的手术部位的破裂和出血。多项试验认为TIVA可以减少血管舒张和减少失血，同时改善手术视野。但另外一些研究结果对于手术视野是否改善仍有存在争议，一项Cochrane数据库系统的回顾性研究提示TIVA不会降低手术总失血量，但可能会略改善手术视野。
改善肌松策略
术中肌肉松弛是内窥镜和喉部手术的重要组成部分。中效非去极化神经肌肉阻滞剂的施用提供了深度的肌肉松弛，有助于提供一个最佳的手术视野状态。但是，从麻醉医生的角度来看，一直到手术快结束阶段仍维持深度的肌松阻滞可能会拮抗困难并延迟气道反射的恢复和拔管。据报道，40％的患者术后进入麻醉后恢复室仍有肌松作用残余。喉部手术由于大多数手术不到30分钟，术后其肌松残余风险增加。尤其是一些老年患者因年龄相关的肝脏和肾脏排泄减少导致常用的神经肌肉阻滞剂（如罗库溴铵）作用时间延长。即使是很小剂量的残留神经肌肉阻滞剂也会损害咽部和吞咽功能，使老年患者吸入性肺炎发生概率变高。舒更葡糖钠（一种特异性结合性神经肌肉阻滞拮抗药物）的引入可以解决最佳手术条件和麻醉剂影响之间的这种冲突。舒更葡糖钠可以通过与罗库溴铵分子结合迅速实现神经肌肉阻滞的逆转，从而阻止它们在神经肌肉接头处起作用。剂量探索研究发现，舒更葡糖钠可有效逆转罗库溴铵引起的肌肉松弛，包括深度阻滞。Kim等的一项前瞻性研究评估了深度与中度神经肌肉阻滞对喉部显微外科手术条件的影响，并于手术结束时使用舒更葡糖钠逆转深度神经肌肉阻滞。参与这项研究的外科医生报告说，在接受深度神经肌肉阻滞的患者中，其对硬性喉镜检查的抵抗力较低，并且更容易暴露声带。该组手术期间声带活动的发生率也明显较低。作者得出结论，在手术结束时使用舒更葡糖钠逆转的深部神经肌肉阻滞的使用显着改善了喉部显微手术期间的手术条件。然而，该研究是非盲的，需要更多的数据来证实这些发现。值得注意的是，尽管所有年龄段的患者都发现舒更葡糖钠耐受性良好，但是在使用舒更葡糖钠后，老年患者仍需要稍长的时间来恢复肌肉功能。
监护麻醉
监护麻醉管理（MAC）作为提供镇静和镇痛的安全技术已经引起
转载请注明地址:
http://www.ohdqi.com/zcmbwh/15583.html
当前时间：