转载：麻醉学大查房
颅内动脉瘤患者行动脉瘤夹闭术的评估与管理
颅内动脉瘤的好发部位及人群
颅内动脉瘤好发于颅内大血管的分叉处。据估计，北美每年每10万人群中有人罹患动脉瘤。关于未破裂动脉瘤国际研究的最新报道显示，动脉瘤破裂的发生率很低，但每年每10万人群中仍有12人发生由动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）。SAH好发于40~60岁人群，女性居多，男女比例为1：1.6。
动脉瘤破裂后会出现什么问题
动脉瘤破裂时，动脉与蛛网膜下腔相交通，导致局部颅内压（intracranialpressure，ICP）与血压相等，突然出现剧烈的头痛伴短暂的意识丧失。血液流入蛛网膜下腔可导致假性脑膜炎、头痛及脑水肿，这也可能由脑脊液（CSF）再吸收受阻或脑室内血凝块所致。神经受损表现为意识受抑及出现神经系统定位体征。单纯颅神经麻痹可能为原发性损伤所致的神经失用症。可通过CT、MRI及四血管造影术进行确诊。
首次出血时，约有1/3的患者死亡或出现严重残疾，在幸存者中，仅有1/3的患者的神经功能正常。虽然手术死亡率低于10%，但上述情况仍会出现，这足以证明再出血及脑血管痉挛等非手术相关并发症的严重性。
神经并发症有哪些
再出血
对于动脉瘤破裂后2周内未行手术治疗者，再出血发生率为30%~50%，而死亡率大于50%。首次出血时，血液能够在蛛网膜下腔播散。而随后再次出血时，蛛网膜下腔会有血凝块聚集从而使血液播散受阻，导致颅内血肿。早期进行手术很关键，能够阻止再出血，还可以通过清除蛛网膜下腔的血液而减少脑血管痉挛，从而可以更加安全的治疗脑血管痉挛，减轻药物不良反应的危害并减少患者的住院治疗费用。
脑水肿
发生率为15%~20%。分为交通性或阻塞性脑积水。
脑血管痉挛
脑血管痉挛仍然是患者致残、致死的主要原因。血管造影显示，60%的患者会出现血管痉挛，但仅50%的患者有临床症状。在临床上首先表现为隐性意识受抑（为全脑血流灌注不足的表现），随后出现神经定位体征。其与蛛网膜下腔出血的量、部位以及患者的临床分级有关。确切的病因仍未知晓，但可能与氧合血红蛋白及其代谢产物有关。经颅多普勒为床旁诊断脑血管痉挛的有效辅助检查方法。发生脑血管痉挛时，脑血流速度增加，大于cm/s，随后会缓慢减小。尼莫地平是治疗及预防脑血管痉挛的常用药物。血管造影显示，尼莫地平并不能缓解痉挛，但可能具有脑保护作用。应用尼莫地平或与之类似的药物时，若患者的血容量低，其在麻醉诱导时会出现低血压。
目前，治疗脑血管痉挛的最有效的措施为高血容量、高血压、血液稀释（3H疗法）。这种方法旨在提高心输出量、改善血液流变性及增加脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）。约有70%的患者可通过3H疗法逆转脑血管痉挛所致的缺血性神经功能缺损。其他治疗方法包括血管成形术及动脉内应用罂粟碱或钙通道阻滞剂（维拉帕米）。
蛛网膜下腔出血后会出现一些全身效应吗
心血管系统SAH会引起广泛的交感兴奋，导致高血压、心功能异常、心电图ST段改变、心律失常及神经源性肺水肿。心肌内大量儿茶酚胺释放所致的局部钙超负荷及其引起的细胞坏死引发了上述心肺效应。超过50%的患者会出现EKG改变，90%的患者发生心律失常。除Q波或ST段抬高之外的EKG改变并不能说明患者存在心功能异常，它主要与神经功能损害的严重程度有关，即心肌损害与神经损害的程度相关。关于SAH后心功能损害的治疗方法尚未明确，除非进行有创心脏监测和血管内治疗（而非开颅手术），治疗几乎不会影响最终疗效。
血容量及电解质SAH后患者常由于卧床休息和处于应激状态而容易出现血容量不足。对于常出现电解质紊乱（如，低钠血症、低钾血症和低钙血症），需要及时予以纠正。约有30%的患者出现低钠血症，可能由脑耗盐综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSW）或抗利尿激素分泌异常综合征（syndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH）引起。脑及心房利钠肽可引起CSW，并伴有细胞外液减少，需要补充生理盐水及一些高渗溶液。SIADH意味着体内水过多，理论上应减少体内水，但发生SAH时，应最好保持血管内高容量，因此常常静脉输注含盐溶液。
如何治疗动脉瘤
小（＜7mm）且从未破裂的动脉瘤发生破裂出血的概率很低（0.05%~1%/年），可以通过定期进行影像学检查而监测其大小及变化。已破裂出血的动脉瘤发生再次出血的概率为上述情况的10倍，应予以治疗。目前主要有开颅动脉瘤颈夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术两种治疗方法。
在过去50年中，动脉瘤颈夹闭术为动脉瘤的常规治疗方法，目前仍为“金标准”。延迟手术通常为首选方法，因为此时脑水肿减轻、动脉瘤内血凝块机化，并且患者已渡过最严重的血管痉挛期，但是在上述两个时期尚未形成时，可早期进行手术。随着手术和麻醉技术的改善，脑水肿已不是问题，对于脑血管痉挛患者，应用3-H疗法并早期进行手术可减少再出血的发生危险。
尽管血管内治疗已于上世纪70年代初在俄国出现，但是直至20年后，随着电解可脱弹簧圈的出现，这一技术才被推广。随后又相继出现了一些导管、弹簧圈，最近又引入了可置入弹簧圈的支架。国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT）纳入接受外科手术或血管内栓塞术治疗的SAH患者，排除了愿意接受其他治疗的患者。结果显示，弹簧圈栓塞术术后患者的死亡、致残及癫痫人数少于外科手术。但外科手术患者的动脉瘤完全闭塞人数多于弹簧圈栓塞术，并且后者再出血的发生率高于前者。接受弹簧圈栓塞术治疗后需要继续治疗的患者人数为接受外科手术治疗患者的7倍，因此前者需要进行较多次数、较长时间的随访。该研究及其他一些缺乏对照组的研究已经影响了临床治疗方法的选择，并且有更多的患者应用弹簧圈栓塞术。
手术的麻醉管理
手术及血管内治疗的麻醉管理有一定的相似性，只是手术地点不同、术中失血量不同及术者在术中对脑松弛的需求不同。麻醉前评估应包括神经生理状态、合并症及并发症。SAH的临床分级与ICP及脑血管的反应性有关。对于SAH分级为Ⅰ或Ⅱ的患者，其ICP及脑血流自动调节功能可能正常，对过度通气的反应正常。对于SAH分级为Ⅲ或Ⅳ的患者，ICP升高，脑血流自动调节能力受损并且对CO2的反应能力也降低。
麻醉管理目标是什么
麻醉管理的目标为，控制动脉瘤的跨壁压力差，同时保证足够的脑灌注及氧供，并避免颅内压发生急剧变化。另外，还应保证术野暴露充分，使脑松弛，因为手术早期往往出现脑张力增加及脑水肿。动脉瘤跨壁压力差（TMP）＝瘤内压（动脉压）－瘤外周压（ICP），实际上等于脑灌注压（CPP＝MAP－ICP）。这是一对矛盾，在保证脑灌注压充足的情况下而不使动脉瘤破裂，我们需要找到此平衡点。在动脉瘤夹闭前，血压不应超过术前值。SAH分级高的患者的ICP往往增高。另外，脑血肿、脑水肿及巨大动脉瘤也会使ICP增高。在硬膜剪开之前应缓慢降低颅内压，因为ICP迅速下降会使动脉瘤TMP急剧升高。
需要进行哪些监测
所有患者均需要监测：心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、经食道体温监测及周围神经刺激。中心静脉压、肺动脉压及经食道超声心动图可以反映明显的心脏异常。对于一部分患者，还可以监测脑电图、体感/运动诱发电位。至今尚无临床试验表明神经功能监测的有效性。
需要应用哪些麻醉药物
首先，麻醉用药应保证诱导时平稳。置喉镜、插管、摆体位及上头架等操作均可导致患者血压升高，有使动脉瘤有破裂的危险，因此在做这些操作之前应保证有足够的麻醉深度、良好的肌松，并且应将血压控制在适当的范围。行麻醉诱导时，常联用丙泊酚或硫喷妥钠、镇痛药及非去极化肌松药。另外，在上头钉的部位行局部浸润麻醉为减轻血流动力学波动的简单有效方法之一。若ICP明显升高或监测体感诱发电位时，最好选用全凭静脉麻醉，但也可以考虑＜1MAC的吸入麻醉。
如何减小脑容积
减小脑容积可以使术野暴露更充分，使脑松弛，为夹闭动脉瘤提供便利。可以通过静注甘露醇0.5~1mg/Kg或联用呋塞米（10~20mg，静注）减小脑容积。甘露醇的作用高峰出现在静注后20~30min，判断其效果的标准为脑松弛度，而非尿量。甘露醇可增加脑血流量，降低脑组织含水量。早期ICP降低可能为脑血管代偿性收缩，以使脑血流恢复正常。也可通过腰椎置管引流脑脊液来降低ICP。为避免脑移位及血流动力学改变，引流应缓慢，并需要控制引流量，因为约有10%的患者会出现“脑疝”所致的神经功能恶化。
仍需控制性降压吗
降低动脉瘤供血动脉灌注压可以减小动脉瘤壁的压力，并促使手术时更易夹闭动脉瘤。另外，一旦动脉瘤破裂会更易止血。但是，目前大多数神经外科医师通过暂时夹闭动脉瘤邻近的供血动脉来实现“局部低血压”。有医师采取3~5min短期、多次夹闭，但另外一些医师发现多次夹闭可能会损伤血管，从而而改为5~10min短期、多次夹闭。应将血压保持在正常或稍高水平以增大其他部位的血流量。但是，在暂时夹闭动脉后，应避免使尚未处理的动脉瘤直接处于血压过高的状态。
如何进行脑保护
国际低温动脉瘤研究（IHAST）作为此类手术的唯一一项随机前瞻性试验，尚未证实动脉瘤夹闭术中行亚低温（33℃）能否使患者获益。有医师通过应用一些麻醉药物（如，巴比妥钠或丙泊酚）来进行脑保护。毫无疑问，一位富有临床经验的医师了解达到最佳疗效的最重要因素。
苏醒期问题
苏醒期常出现高血压。轻度高血压可以提高脑灌注，这可使合并脑血管痉挛危险的患者获益。若血压超过正常值20%，可以应用拉贝洛尔、艾司洛尔或肼屈嗪予以控制，血压过高可能会引起术后出血和水肿。应与神经外科医师商议决定血压控制目标。手术结束后，患者应清醒，对指令有反应以便进行早期神经功能检查，并确定是否需要进一步采用CT、血管造影或3H疗法，上述影像医院已常规应用于围术期。对于术中出现的并发症或术前SAH分级为Ⅲ或Ⅳ的患者，术后应携带导管返回ICU并行机械通气。
脑保护策略及争议
脑灌注压的管理
脑血流量异常
（如，蛛网膜下腔出血后发生脑血管痉挛或颅内高压）需要个体化管理脑灌注压（CPP）。目前有两种不同的CPP管理策略，以将CPP维持在满足脑代谢需要的水平。尽管这两种方法在管理CPP水平上有所不同，但其均依赖于脑血流量（CBF）自身调节的个体化及血脑屏障的作用。
脑血管收缩与舒张
（“Rosner概念”，“Edinburgh概念”）关于严重脑损害患者的研究表明，低血压和低CPP是引起继发性脑损害的重要因素。例如，发病率、严重性、持续性低血压或CPP＜80mmHg，均可使这类患者的死亡率显著增加。CPP的维持需要脑血管自身调节不受损害，由此才可诱发脑血管自发性收缩，控制颅内压（ICP）（在自身调节未受损害的前提下，增高CPP可使脑血管收缩以将CBF维持在正常水平，并可减少脑血容量，降低ICP，即“Rosner概念”）。这一概念亦适用于处于自身调节曲线高压位的患者（即压力-被动灌注、而CPP表现为“正常”的患者，增加CPP可使其压力-血流关系回至自身调节范围；即“Edinburgh概念”）。这阐释了临床中颅脑损伤患者很少出现严重颅内高压的原因，而CPP通常维持在75~95mmHg之间。然而，若CPP＞70mmHg，则发生ARDS的危险性增加（至少发生于外伤颅脑损伤患者）。
创伤后脑水肿的治疗
（“Lund概念”）该方法假设存在血脑屏障和脑血管调节受损，通过降低前毛细血管流体静压，收缩脑内静脉，减轻水肿，应用双氢麦角胺（dihydroergotamine,DHE）、α2受体激动剂可乐定和β1受体拮抗剂美托洛尔，维持正常的胶体渗透压（血浆白蛋白浓度＞40g/l）以增加脑血容量。尽管一部分患者会因此获益，但至今尚无证据表明，这该方法可以改善预后。若CPP＜50mmHg，则脑缺血的危险增加，并且可对发生脑血管痉挛的患者产生不良影响。基于上述情况，可以认为，通过应用镇静剂、渗透性利尿剂、血管升压药，保持正常血量，使CPP稳定于50~70mmHg，可改善脑缺血患者的神经学预后。
麻醉药
吸入性麻醉药
若异氟醚、七氟醚和地氟醚的呼出气浓度＞2MAC，则会使脑代谢抑制达到最大化。该效应说明，吸入性麻醉药可改善局灶性脑缺血时脑氧的供需失衡。关于局灶性脑缺血动物的研究表明，在缺血之前预先吸入异氟醚、七氟醚及地氟醚可减小梗死面积并改善预后。该结果与关于七氟醚的一项临床研究结果相一致，即将应用七氟醚、氟烷及恩氟醚行颈动脉内膜剥脱术的患者进行比较，结果发现，在夹闭颈动脉时，七氟醚组对脑血流减少的耐受性增强，可更好的保护神经功能。然而，吸入性麻醉药在全脑缺血中不具有脑保护作用，并且在脑缺血发生之后应用无效。与应用异氟醚和地氟醚的患者相比，应用七氟醚可引起较小的脑血管扩张，因此可对ICP产生有利作用。七氟醚适用于颅内顺应性无损害的患者，而异氟醚和地氟醚则不适用于上述患者。另外，七氟醚还可通过增强神经干细胞的增生从而促进神经再生。这表明，与传统麻醉药相比，更多的现代麻醉药可产生不同的脑保护作用。
镇静药
局灶性脑缺血动物试验表明，控制研究中的生理参数，巴比妥类药物和丙泊酚均可减小梗死面积并改善预后，而依托咪酯可使其预后恶化。动物试验研究认为，镇静药具有预防性神经保护作用，但尚无临床证据支持这该结论。例如，心脏手术患者应用硫喷妥钠（ECC时总量：39.5±8.4mg/KgIV.），术中维持正常体温，但未减少术后神经损害。同样，昏迷患者行心肺复苏后1h内输注巴比妥类药物不会降低死亡率，与ICU治疗相比，其也不会减轻脑损害。巴比妥类药物可使有严重脑损害及顽固性颅内高压的患者获益。这一结论来源于一系列的临床研究，即应用巴比妥类药物时，只要维持全身血流动力学稳定，即可降低颅内压及死亡率。对于行心脏手术或需要镇静的脑损害患者，可应用丙泊酚代替硫喷妥钠，因其半衰期较短。但对于行心脏瓣膜手术的患者，与应用舒芬太尼相比，应用丙泊酚不会减轻神经功能损害，与其他阿片类药物相比，舒芬太尼可更有效治疗ICP增高，而其对脑损害后的神经学预后也可产生相似的作用。
麻醉药与脑灌注压
CPP由平均动脉压（MAP）和颅内压（ICP）决定。因此，评估麻醉药对CPP的作用需要通过其对MAP和ICP的影响来进行评判。全麻药（巴比妥类、丙泊酚、苯二氮卓类、阿片类、右美托咪啶、七氟醚、地氟醚和异氟醚）均可剂量依赖性的降低MAP，并且其降压作用与输注速度及患者的全身血容量状态有关。氯胺酮为唯一可增大血容量的全麻药。巴比妥类和丙泊酚可降低ICP，而苯二氮卓类、氯胺酮、右美托咪啶和七氟醚（＜1MAC）则对ICP无影响。地氟醚、异氟醚和氧化亚氮可使血管舒张，增加ICP并使脑血容量增加。若应用巴比妥类和丙泊酚时不伴有MAP降低，则CPP增加。苯二氮卓类和催眠剂对MAP和ICP无作用，因此其对CPP也没有影响。氯胺酮则可增加脑灌注压。右美托咪啶、地氟醚和异氟醚可降低CPP，因为其可单纯降低MAP或MAP并升高ICP。
3-H疗法
高血压、高血容量和血液稀释（3-H疗法）常用于预防或治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。该方法虽然可以改善脑灌注，但尚无研究证实其可使患者获益，反而会带来一系列不良反应，如肺水肿、心肌缺血、低钠血症、肾衰、导管置入相关并发症、脑出血及脑水肿。
渗透性利尿剂
甘露醇为一种渗透性利尿剂，动物试验及临床研究表明，其可降低ICP、增加CPP，增大CBF。这与其降低红细胞压积、血浆粘滞性和脑血容量有关。甘露醇以0.25~1g∕Kg（最大值为4g∕Kg）的浓度应用治疗颅内高压的疗效优于输注巴比妥类药物，并且建议快速输注而非持续性或预防性应用以控制ICP。渗透梯度急剧变化可能引起急性肾小管坏死，因此必须监测血浆克分子渗透压浓度，且不能超过mosmol/l。对血脑屏障受损或甘露醇持续输注超过4天者可能出现甘露醇反弹效应（即甘露醇在细胞外积聚）。即便如此，只要急剧增高的ICP仍可保持渗透敏感性，就可应用甘露醇。高张生理盐水（7.5%）可代替甘露醇用于降低颅内压。合并多发性损伤的患者应用高张生理盐水（即“小容量复苏”），在升高血压的同时可降低ICP。近期临床试验表明，就降低ICP及作用的持续时间而言，高张生理盐水优于甘露醇。
血糖浓度
临床研究及动物试验表明，脑血管事件或脑创伤后预后不良与高血糖和低血糖有关。血糖保持正常可通过减轻细胞内乳酸酸中毒、减小细胞膜的渗透性及减轻内皮细胞、神经胶质细胞和神经元水肿而保护脑组织。注射胰岛素时应每2h测一次血糖，使其维持在~mg/dl，以避免出现低血糖。
钙离子通道阻滞剂
钙离子通道阻滞剂的神经保护机制可能为扩张脑血管、预防脑血管痉挛、减少钙离子流入及调节游离脂肪酸代谢。然而，动物研究的结论却与之不符。许多研究发现，钙离子通道阻滞剂可减轻局灶性脑缺血后脑损害并改善预后，但另有研究认为，钙通道阻滞剂并没有脑保护作用。临床研究探讨了L型钙离子通道阻滞剂尼莫地平对急性缺血性卒中、动脉瘤性或外伤性蛛网膜下腔出血患者的脑保护作用。在对9项安慰剂对照试验进行的荟萃分析中，有例名急性脑卒中患者口服尼莫地平，并且发现于症状出现后12h内服用尼莫地平者的预后较好。然而，钙离子通道阻滞剂可能会降低血压并可将其降至低于患者发生缺血的阈值，并且任何原因引起的血压降低均会颠覆预期治疗的脑保护效果。这与Chochrane基金会最近提出的观点一致，即尚无发现尼莫地平对缺血性脑卒中或外伤性脑出血患者有益。但口服尼莫地平可能会降低蛛网膜下腔出血患者的不良预后达5.1%。
镁剂
镁剂的神经保护机制可能为减少突触前谷氨酸盐的释放、阻断NMDA受体、改善线粒体的钙缓冲、通过电压-门控通道阻滞钙内流以及舒张平滑肌，最后一项机制可能对SAH后发生脑血管痉挛的患者有益。
在一项研究中，研究者对例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行硫酸镁治疗，并观察硫酸镁能否防继发性脑缺血。结果发现，迟发性脑血管痉挛的发生率降低，并且对于出现脑血管痉挛的患者，硫酸镁治疗减少了迟发性缺血性脑损害的发生。这项研究的独特之处为，予持续监测发现血清镁浓度介于2.0~2.5mmol/L之间，并且认为该方法可以安全的用于神经重症监护中。
促红细胞生成素
脑内促红细胞生成素由海马、内囊、皮层、内皮细胞及星形胶质细胞产生，其受体表达于神经元、小胶质细胞、神经胶质细胞及内皮细胞。脑内促红细胞生成素表达增多的一个重要诱因为缺血缺氧，因此它是预防神经损害自我防护机制的一部分。全身应用促红细胞生成素会刺激神经再生、神经分化并激活脑内神经营养、抗凋亡、抗氧化及抗炎通路。这些保护机制已通过局灶性和全脑梗死以及外伤性脑损伤动物模型加以证实。
一项单中心研究对80例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者进行了观察。结果发现，应用促红细胞生成素90.IU的患者可减轻脑血管痉挛的严重程度，缩短自身调节受损时限，减少迟发性脑缺血。
他汀类药物
他汀类药物[3-羟-3-甲基戊二酰辅酶（HMGCoA）还原酶抑制剂]可降低高胆固醇血症患者的严重心脏意外、卒中和周围血管疾病的发生率及死亡率。然而，他汀类药物也有不依赖于血清胆固醇变化的其他效应。这些“多效性”包括：减轻血管炎症反应、改善内皮细胞功能、稳定动脉粥样硬化斑块、减少血管平滑肌细胞的迁移和增殖以及抑制血小板聚集。
有荟萃分析研究了动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者应用他汀类药物的有效性，但结果并不一致。对3项随机安慰剂对照研究进行的系统回顾发现，应用他汀类药物治疗的患者的血管痉挛、迟发性脑缺血发生率及死亡率降低，但研究方法不当。纳入4项研究的最新荟萃分析发现，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应用他汀类药物的有益作用并无统计学意义。这两者之间的矛盾可能由分析不同所致：研究者不应将假设检验设在5%的检测水平，而应小孩白癜风治白癜风有什么土方
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