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摘要：
听神经瘤是神经外科常见的一种疾病，主要是在听神经鞘引发的肿瘤，肿瘤所在部位为小脑脑桥角区[1]，由于该部位累积的神经结构多且肿瘤在脑底面及颅底骨之间，位置深，解剖结构复杂，手术暴露肿瘤难度大，因此，极易因术中牵拉、刺激、损伤及术后毗邻颅神经反应性水肿造成后组颅神经麻痹或损伤，导致患者术后出现吞咽困难，饮水呛咳甚至窒息的情况[2]。
年5月6日，我科收入1名听神经瘤患者，该患者术后出现吞咽功能障碍，在我们及时的评估及护理下，患者可安全并且有效地进食。
1.病例回顾
患者，女，18岁，于1年前无明显诱因下出现听力下降，不伴有耳鸣、面瘫等症状。医院行磁共振示:左侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤可能，5月6日，门诊以“左侧桥小脑角区占位”收入我科。完善相关检查后，初步诊断为左侧桥小脑角区占位。5月12日，全麻下行桥脑小脑角病损切除术。术后第二天，患者舌体可抵上腭，无法抵左右牙腭，可鼓腮但一侧漏气，上下咬合一侧有力，一侧无力。考虑患者可能出现术后吞咽功能障碍，我们立即对患者进行吞咽功能相关的评估。
2.吞咽功能障碍结构化评估流程:
2.1步骤一：吞咽筛查量表（EAT?10）采用EAT?10量表（10?ItemEatingAssessmentTool）进行相关吞咽功能的初步评价[3]。该量表包括了有关吞咽障碍的10个问题，每个问题有5个选项，五个选项分别对应0-4分。0分代表吞咽正常，4分代表吞咽有严重障碍。分数越低则表示吞咽功能越好。一般总分在3分以上则视为吞咽功能出现障碍。通过对该患者的评估，EAT?10量表中第4项（吞咽固体食物费力）、第5项（吞咽药片费力）和第9项（我吃东西时会咳嗽）分别为1分，第7项（我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感）为2分。总分为6分。因为总分超过3分，我们初步认为患者存在吞咽功能障碍问题，需进一步的吞咽功能障碍评定。2.2步骤二：反复唾沫吞咽试验（RSST）在进行SSA量表之前，我们对患者进行了反复唾沫吞咽试验;患者采取直立坐位，我们采用二指法：将食指放在患者的舌骨处，中指放在患者甲状软骨处，当喉运动越过食指向前上方移动再复位即完成一次吞咽动作，30s内能空吞咽3次，可具备进食能力，若30s内吞咽次数少于3次即为吞咽反射异常，不再进行进一步的测试[4]。嘱患者模拟吞口水或吞面条的动作，观察30s，该患者30s内可空吞咽6次，具备进食能力。2.3步骤三：标准吞咽功能评价量表（standardizedswallowingassessment，SSA）标准吞咽功能评价量表于年首先报道，经科学设计专门用于评定患者的吞咽功能，具有良好的信度和效度，作为早期识别吞咽障碍的有效工具[5]。SSA分为三个部分:临床检查、5ml水试验和60ml水试验。临床检查包括意识水平、头和躯干的控制，呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8-23分。经第一部分临床检查，该患者的总分为9分（患者第4项：唇的闭合即拢唇能力异常）。SSA第二部分：5ml水试验，3次5ml水试验，观察患者饮水过程中，有无水流出、有无有效喉运动、是否重复吞咽、吞咽时是否喘鸣、吞咽后喉的功能是否正常。总分为5-11分。患者在该部分检查中各项正常，为5分。第三部分60ml水试验：60ml水试验，3次60ml水试验，观察患者饮水过程中，饮完需要的时间，吞咽过程中是否出现咳嗽、喘鸣。吞咽后喉功能是否正常，是否存在误咽。总分为5-12分。试验中，我们发现该患者在饮完60ml水后出现了轻微地咳嗽，喉功能减弱，饮完水需要32秒，存在重复吞咽的现象。因此，60ml水试验部分，患者评分为7分。标准吞咽功能评定结束后，患者总分为21分，根据SSA量表结果判定：评分20-25分为误吸风险I级，需要我们对患者进食情况监督标准为加强监督。2.4步骤四：容积粘度筛查试验(VolumeViscosityScreeningTestV-VST)V-VST作为一种简单、安全的测试方法，敏感度94%，特异度88%，通常用来鉴别吞咽的有效性和安全性，从而筛查出适合患者的食物粘度性状及一口量容积[6]。试验之前，我们将患者置于一个直立坐位，出于安全考虑，患者全程携带指脉氧监测仪。嘱患者依次食用5ml、10ml、和20ml粘度不同的食团。首先从安全性最高的糖浆样食团开始，然后是危险性最高的水样食团最后测试安全性较高的布丁样食团。在每次食用不同容积不同食团时，我们通过吞咽前后是否出现音质的改变、观察吞咽过程是否出现呛咳和血氧饱和度下降是否3%来判断吞咽的安全性。通过患者的唇拢能力，吞咽的连续性和口咽部食物残留来判断吞咽的有效性。V-VST试验先从5ml糖浆样食团开始，在测试20ml糖浆样食团时，患者口周出现滴漏现象，但吞咽的安全性未受影响；第二步进行水样食团测试时，由于患者顺利通过了SSA评估中的5ml水试验，我们直接从10ml开始。我们发现患者可顺利通过10ml测试，但在20ml水样食团的测试时，患者出现轻度的音质改变，即患者吞咽的安全性受到影响；第三步从5ml布丁样食团测试，发现10ml及20ml布丁样食团测试中口周有食物滴漏现象，10ml布丁样食团测试滴漏量较少。
3.结果
根据V-VST试验结果，我们得出结论：糖浆样食团、10ml以内的水样食团以及布丁样食团对患者来说是安全的。其中要严格控制通过测试食团的一口量容积及喂养速度。布丁状食团型可推荐的有稠碎肉粥、各类蔬菜与水果泥、老酸奶、碎肉与鱼片等；糖浆样食团可推荐为蔬菜汁、米汤、豆浆、酸奶（袋装）、果汁类饮料等。
4.护理体会:
4.1
吞咽功能障碍结构化评估流程逻辑性强，对吞咽障碍患者对食物性状及一口量的选择具有临床指导意义。吞咽功能障碍患者在进食过程中出现的误吸及呛咳是引起吸入性肺的危险因素[7]，术后正确的评估，给予患者安全的容积粘度食物，可以有效的降低患者出现误吸及呛咳的发生率，减少吸入性肺炎的发生，同时有效地保证了患者对营养的摄入量，促进患者的预后。
4.2
在对该患者进行吞咽功能障碍结构化评估过程中发现，对于同类食团，患者吞咽的安全性无异常，但是吞咽的有效性存在异常。有研究表明，如果安全性出现问题就要中断当前的粘度和容积，可考虑增加稠度继续监测或中断测试。若有效性出现问题需要进行记录，因其不会危及患者生命，故不需要调整稠度[6]。假如患者在糖浆样食团的某个容积部分存在吞咽安全问题，该部分试验停止，不需要进行水样食团的测试，直接进入较安全的布丁样食团部分。此项研究结果对本案例在V-VST试验中有很好的借鉴作用。对神经外科各种原因所致后组颅神经损伤的患者选择5ml或10ml的汤勺，从患者的健侧缓慢进食，根据V-VST试验结果选取食物形状滴漏最低的一口量，保证患者吞咽的安全性及有效性。
附表1
吞咽筛查量表（EAT?10）
附表2
标准吞咽功能评价量表
（standardizedswallowingassessment，SSA）
华中科技大学同医院神经外科
(黄星胡娜张晴)
参考文献
[1]吴皓,汪照炎.听神经瘤临床研究新进展[J].中华耳科学杂志,,17(03):-.[2]黄翔,纪开元,徐健,等.手术治疗颅内巨大型听神经瘤:例经验总结[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,51(06):-.[3]王如蜜,熊雪红,张长杰,等.EAT-10中文版在急性期脑卒中后吞咽障碍评估中的信度效度评价[J].中南大学学报(医学版),,40(12):-.[4]戚春霞,厉春林.获得性颅脑损伤患者进食评定方法的改进研究[J].中国实用护理杂志,,(10):-.[5]李君,凌慧芬,孙丽凯,等.标准吞咽功能评价量表在预防老年脑梗死病人误吸中的应用[J].护理研究,,28(25):-.[6]王清,张敏,汪梦月,等.神经系统疾病伴吞咽困难患者基于容积黏度吞咽试验的喂养管理[J].护理学杂志,,34(09):21-24.[7]康杜新,张依蕾,李艳平,等.延续康复护理联合吞咽训练对脑卒中后吞咽困难和吸入性肺炎的影响[J].国际护理学杂志,,(01):----.精彩内容推荐：脑卒中患者吞咽困难的早期识别与管理NICE指南——成人听力下降了，我们要怎么办呢？听见未来 从预防开始患者吞咽困难筛查与饮食管理如何对脑卒中后经口进食困难患者进行护理——证据总结温馨提示投稿邮箱：hulizixun.
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