来自透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查

临床亟需改善缺血性卒中合并房颤二级预防

——来自“透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状第一期”的讯息（下）

医院张玉生

张玉生教授

近期，《中国医学论坛报》进行了“透视缺血性卒中合并心房颤动（AF）诊疗现状”系列调查，首期调查主要针对临床医生对接诊卒中患者的诊断分型及AF识别筛查行为，其结果提示的信息发人深思，现分上、下两篇对该调查予以解析。在上篇分析了临床对AF诊断和筛查工具的应用情况，下篇讨论卒中合并AF临床后续策略制定情况。

临床对卒中合并AF危害性认知不足，二级预防观念存在差距

调查结果显示，在这一主要为高级别、高资质的医生群体中，仍有14.3%的受访医生认为“阵发性AF不增加患者卒中风险”，另有14.6%的医生对此不清楚。此外，对于“所有卒中患者无论病因二级预防都首先考虑抗血小板治疗”这一观点，反对、说不好、同意者的比例分别为48.6%、16.5%和34.9%（表1）。

表1您是否同意以下描述？

描述项

同意

不好说

反对

卒中是我国人群第一位死亡原因

83.3%

13.5%

3.2%

阵发性房颤患者不增加卒中风险

14.3%

14.6%

71.1%

房颤患者的卒中发生率比不伴有房颤的人高出5倍

84.8%

13.1%

2.1%

所有卒中患者无论病因二级预防都首先考虑抗血小板治疗

34.9%

16.5%

48.6%

针对后续的二级预防治疗进行了初步调查。结果显示，临床医生在心源性卒中二级预防抗栓治疗中，传统抗凝药华法林、抗血小板治疗和新型口服抗凝药均有临床应用，其中华法林被最多的提及用于二级预防。但实际应用中，抗血小板治疗比例最高（39%），高于华法林（26%）和新型口服抗凝药（13%）的实际使用比例（表2）。尽管，上述问题为单独进行的相关性调查，结果并不能直接相加进行推论，但也提示，有相当一部分医生对心源性卒中患者给予了抗血小板治疗，同时有一些患者未接受治疗。

表2：您对心源性卒中患者二级预防给予过哪些治疗？

治疗

用过该治疗的医生比例（多选）

用过该治疗的医生中，其患者应用该种治疗的比例

华法林

85.4%

26%

抗血小板治疗

64.7%

39%

新型口服抗凝药

49.0%

13%

事实上，心源性卒中与非心源性卒中的二级预防抗栓治疗策略是不同的。AF患者血栓多为静脉血栓，大量临床研究已证实，对于AF患者卒中预防，抗凝治疗显著优于抗血小板治疗。国内外众多指南也一致推荐卒中合并AF患者及其他心源性栓塞患者应抗凝治疗，可选择的抗凝药物包括华法林和新型口服抗凝药。《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》推荐：对伴有AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；新型口服抗凝药可作为华法林的替代药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。

因此，无论病因“一刀切”的给予抗血小板治疗的观点明显有误，对于多达1/3支持这一观点以及临床上大量处方抗血小板药物的临床神经科医生，亟需进一步进行指南及规范的推广。

新型口服抗凝药物的获批将推动AF卒中二级预防的规范化

对于知晓哪些新型口服抗凝药在我国被批准应用与非瓣膜性AF卒中预防，利伐沙班（89.5%）被最多的神经科医生提及。这表明神经科医生对于新型口服抗凝药的临床适应症知晓情况基本令人满意。由于新型口服抗凝药物对比传统华法林在疗效和安全性，食物/药物相互作用以及监测上的优势，在临床实践中进一步推广新型口服抗凝药的这些特性和临床数据等将有助于AF卒中二级预防的抗凝规范化，让更多患者获益。

小结

从本调查可以看出，临床上缺血性卒中合并AF的认知、筛查和治疗现状不容乐观，应进一步加强医患教育、积极推广相关指南和专家共识，提高临床实践中缺血性卒中/TIA合并AF患者的筛查率，以及规范化治疗，从而减少卒中复发、降低致死和致残率。

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