葛近峰脑卒中的康复治疗二

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天水二院葛近峰：脑卒中的康复治疗(二）时间：.11地点：天水人民广播电台《健康问诊》直播间本期内容

脑卒中的一级预防

脑卒中的二级预防

脑卒中的认识误区

脑卒中的康复

积极有效的康复治疗，对于减轻患者的后遗症、提高患者的生存质量发挥着重要作用。脑功能的恢复一般在卒中发生后的前3个月恢复最快。因此康复训练应在神经科医生指导下积极地尽早开始。

1、康复治疗的手段

主要有运动疗法治疗、作业疗法治疗、言语疗法治疗、文体治疗、物理因子治疗、假肢矫形器使用、康复护理、按摩针灸等。

2、脑卒中康复护理

经过康复工作者的大量实践证明，康复要从疾患发生之时（生命体征平稳）开始，康复必须与治疗同时进行。早期康复可以增加感觉信息的输入，可杜绝或减轻废用综合征的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛和挛缩，可缩短康复疗程。

3、介医院和社区均可以实施的康复护理方法

（1）保持良好的肢体位置

良肢位--是将患侧肢体置于抗痉挛的位置。换言之，就是正确的肢体摆放。在急性期患者大部分时间在床上过，床上正确的体位摆放是预防关节挛缩、变形的重要措施之一。有仰卧位、患侧卧位、健侧卧位。

仰卧位

尽可能少采用仰卧位，因为这种体位异常活动最强；使偏瘫侧骨盆后旋，患侧下肢外旋，同时也增也加了骶尾部、足跟外侧和外踝处褥疮的发生。作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用。

患侧卧位

患侧卧位是所有体位中最重要的体位。该体位增加了知觉刺激，并使整个患侧上肢被拉长，从而减少痉挛；另一个明显好处是健手能自由活动。

健侧卧位

患侧上肢：放松前伸，放于枕头上，高于心脏，肩前伸，肘伸直，腕背伸，五指伸展。患侧下肢：在前稍屈曲放于软枕上，健腿在后自然屈曲。

（2）床上正确的坐姿

保持床上正确的坐姿较为困难，当床上不可避免要坐位时，必须选择正确的直立坐位姿势。

床头柜应放在偏瘫侧

无论病人坐位或卧位取物时，床头柜的放置；护理者或家属看望病人，与病人交谈时均应放在或站在患者的偏瘫侧，这样视觉、听觉均来自病侧，有利于引起病人对患侧的注意，从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在，可加强康复训练。

（3）帮助患者床上正确的坐起

（4）床上活动—桥式运动

目的在于早期训练双上肢负重，利于上肢功能的恢复，同时桥式运动时腰背肌的收缩及髋关节的伸展，可稳定髋关节及脊柱，训练骨盆的控制能力，诱发下肢的分离运动，缓解躯干、下肢痉挛，有利于早期下地及步行；另一好处是提高床上生活自理能力，减轻护理人员的工作强度。熟练的桥式运动利于便盆的放置，给卧床的病人带来生活上的方便。

（5）翻身训练

翻身是最有治疗意义的活动，它能刺激全身的反应和活动。促进血液循环，预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和预防关节挛缩，变性等并发征；在康复方面翻身，尤其是躯干的旋转，不仅是抑制全身张力的有效反复法，还能在张力正常之后增进主动控制。一般患者采用摆动翻身和健腿翻身方法

健腿翻身法

摆动翻身法

八、脑卒中的预防

1、高血压病是引起脑卒中的最重要的元凶

高血压病被认为是脑卒中的最重要危险因素。有高血压病的人比无高血压病的人患脑卒中的危险高7倍。研究发现，人群平均收缩压（高压）水平每升高10～12毫米汞柱，或平均舒张压（低压）水平每升高7毫米汞柱，人群中脑卒中的发病率就会升高约50％。

长期、持续的血压升高，可加速动脉硬化，在突然增高血管内的压力时，可使脑内血管破裂发生脑出血。真是太可怕了。所以患了高血压病一定要坚持治疗、合理治疗。

2、动脉粥样硬化是引起脑卒中的重要原因

如果颈动脉和椎动脉中的某一条或多条血管的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢（动脉粥样硬化斑块），那么这些斑块的碎片一旦掉下来，就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死。长期规律服用他汀类药物可以稳定或逆转斑块。因此，如果患者发现动脉粥样硬化斑块就必须引起重视，应服用他汀类药物治疗，以预防脑卒中的发生。

3、脑卒中的综合预防法

脑卒中的预防要以“健康四大基石”为主要内容，以改变不良生活方式为基础，平日主要应做到以下几点：

（1）控制高血压

（2）防治糖尿病

（3）戒烟、少酒

（4）保持情绪平稳

（5）防止大便秘结

（6）饮水要充足

（7）坚持体育锻炼

（8）饮食清淡

（9）注意气候变化

（10）定期进行健康体检

5、预防脑卒中要从幼年开始

高脂血症和肥胖是引起动脉硬化的主要原因之一。从幼年开始，适当控制高胆固醇及高糖食品的摄入，多吃蔬菜与水果；养成不偏食、不过量的饮食习惯；积极参加多种体育活动，养成好的生活习惯。从幼年就开始培养健康的生活方式，对人的一生极为有益。

6、积极防治高血压、糖尿病对预防脑卒中至关重要

既然已经知道高血压病、糖尿病等是引起脑卒中的重要危险因素，所以一定要定期体检，及时发现这两种疾病，早期开始治疗。一般在发病早期可先不吃药，用改善不健康的生活方式如：作息规律、情绪平稳、增加运动、戒烟少酒、少吃肥肉、多吃蔬菜水果、减少食盐摄入等方法控制。若持续3个月或半年仍不好转时，就应该开始吃药治疗了，并且这两种病一旦开始吃药就不能随便停止。因为高血压病、糖尿病是不容易治愈的，吃药的目的是控制病情发展。所以，千万不要误认为吃一段时间的药病就会完全好了，不用再吃药。这是非常有害的做法。应当牢记，积极防治高血压、糖尿病对预防脑卒中是非常重要的。

7、有心脏病的人易发生脑卒中

房颤可以增加脑卒中的风险3-4倍。除房颤外，其他类型心脏病也会增加缺血性卒中的危险，包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病（例如二尖瓣脱垂、心内膜炎、瓣膜修复），以及先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）。脑卒中的发生与有症状或是无症状的心脏病均密切相关。国外一项研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。

8、血脂异常与缺血性脑卒中关系密切

总胆固醇每升高1mmol/L（38.7mg/dl）,脑卒中发生率就会增加25%。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用是不同的，高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L，发生缺血性脑卒中的可能性可以减少47%。一般缺血性脑卒中的发生与长期高甘油三脂水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高和低HDL-C水平有密切关系。

9、颈动脉狭窄与脑卒中风险

45%的同侧无症状狭窄而对侧有症状狭窄的同侧脑卒中是因为腔隙性梗死或心源性栓塞。因此，无症状的颈动脉狭窄患者应主动查找狭窄病因并在医生指导下积极采取早期干预措施尤为重要。

10、适度的运动可预防脑卒中

生命在于运动，经常运动的人患脑卒中的几率明显减少。据统计，40岁后的男性积极运动比不活动的同龄人发生脑卒中的危险低30%。每天快走30分钟，脑卒中的概率可降低30%。快走是指在12分钟内需走完1公里的距离。坚持每天适度的体力活动，每次活动的时间在30～60分钟为宜。适度的运动是指：周身发热、微微出汗、运动安全、最大运动心率=-年龄，例如：50岁=-50=次/分

11、肥胖者易发生脑卒中

肥胖可通过升高血压间接影响脑卒中的发生。超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压的危险性明显增高，其中高血压的患病率比正常体重者高3倍。肥胖也易引起脑卒中，因此，肥胖者一定要积极控制体重。

12、吸烟与脑卒中

吸烟可增高脑卒中的风险。特别是容易引发脑血管堵塞。因此，劝吸烟者戒烟是减少发生脑卒中的有效措施之一。

13、饮酒者要注意控制量

无论一次醉酒或长期大量饮酒，都会增加脑出血的机会。每天饮酒的量和脑卒中密切相关，每天少量饮酒（折算成酒精，每天不超过30克）对心脑血管可能有保护作用。而每天饮酒的酒精含量超过60克时发生脑梗死的危险明显增加。

14、饮食营养要合理

平时吃水果和蔬菜较多的人得脑卒中的机会相对较少。每天增加１盘水果和蔬菜大约可使脑卒中的危险降低6％。

每天吃肉食的比例明显上升，特别是动物性脂肪的摄入量增长较快，过多摄入可加速动脉硬化的形成，因而容易导致脑卒中。另外，我国北方居民食盐的摄入量远高于西方人。吃盐过多可使血压升高并促进动脉硬化形成。

15.首次脑卒中后具有再发的高风险

缺血性卒中患者再次发生卒中的比例比普通人群高9倍。短暂性脑缺血发作后7天内发生中风的风险为8％～12％，1个月内发生卒中的风险为11％～15％，90天内发生卒中的风险则高达20％。脑卒中发生后一年内，约有15％的人会因再次卒中、心脏病发作而住院或死亡。脑卒中后五年内，每位患者中有30人会再次卒中，死亡原因多为心肌梗死或缺血性卒中。

再次卒中发生后，后遗症及肢体残障往往要比第一次严重得多，其中约有25％的人因发生二次卒中而导致死亡。因此，如何防止动脉粥样硬化血栓的形成，是预防再次发生卒中的重要关键。

16．脑卒中后患者对血压的管理至关重要

脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于/mmHg可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往是否有高血压史，均需密切监测血压水平。坚持每天多次测量血压有助于发现这种问题。对于那些血压波动较大的人，建议每天清晨醒来时测一次晨起血压，每日服用高血压药之前再测一次吃药前的血压。这样可以了解每天吃的降压药是不是能够把24个小时的血压都能控制得很好。

17．如何防治动脉粥样硬化血栓形成

抗血小板药物和他汀类药物已经被证明有助于降低动脉粥样硬化血栓形成患者再次发生此类事件的危险。在抗血小板治疗中，阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等是常用的口服药物。

18．如何才能降低患缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的危险

（1）无论在何种情况下，可控危险因素的控制都非常重要，这包括：血压水平、血胆固醇水平、吸烟、糖尿病、肥胖等。

（2）可以通过改变生活方式来控制上述危险因素（合理饮食、增加适度运动、降低食盐摄入量、戒烟）。

（3）如果改变生活方式效果不好，必须使用药物治疗。

（4）目前临床药物治疗包括：对高血压病人使用抗高血压药；高胆固醇血症患者使用他汀类或贝特类药；其中降压药、抗血小板药、他汀类药物、已被证明可预防脑卒中的复发。

九、脑卒中的认识误区

误区一：每年春秋输两次液会预防脑卒中

目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的。及时治疗相关疾病（高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等）和改变不良生活方式（吸烟、酗酒等）才是预防脑卒中的有效措施。

误区二：脑卒中发病突然，无法预防

在脑卒中发病前往往有许多先兆，比如，脑卒中发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作（俗称小脑卒中），表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西，面部或单侧肢体麻木、无力，说话不清楚，剧烈头痛等症状，一般发作仅持续几分钟便消失，极易被病人忽略。一旦出现上述先兆，常预示着大脑卒中的来临，医院求治，不可延误。

误区三：青年人不必担心会得脑卒中

虽然脑卒中的主要患病人群是中、老年人，但这并不能说明年轻人就可高枕无忧。现在，脑卒中已经出现“年轻化”的趋势。年轻人患脑卒中的危险因素除了高血压、酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪饮食外，还有代谢异常（如高同型半胱氨酸血症）、血液病、心脏疾病、先天性疾病、免疫系统疾病等因素。因此，纠正不健康的生活方式，以及积极查找原发病并治疗乃是青年人远离脑卒中的关键。

误区四：血压正常或偏低者不会得脑卒中

很多人都知道高血压患者容易得脑卒中，高血压是脑出血和脑梗死的最重要危险因素，但不是唯一的危险因素。脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄，以及其他一些危险因素存在，即使血压正常或偏低也同样会得脑卒中，只是发病的几率要比高血压患者少得多。

误区五：血压高时服药、血压正常时就可以停药

很多病人在应用降压药治疗一段时间后，血压降到正常就立即停药。结果停药后血压又升高，还要再使用药物降压，这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动，而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害。正确的服药方法是血压降到目标范围后，在医生的指导下坚持服药。应注重平稳控制血压，减少血压大幅波动。

误区六：瘦人不会得脑卒中

与胖人相比较，瘦人得脑卒中的几率相对低一些，但绝对不可因此而放松警惕。因为瘦人也可以患高血压、糖尿病、动脉硬化、血脂紊乱等疾病，这些都是引起脑卒中的危险因素。

误区七：血压降得越低越好

一些高血压病人在得知血压高后，往往很着急，希望能很快将血压降下来，这种想法是错误的，血压降得过快、过低会使人感到头晕、乏力。高血压病人应将血压控制在低于/90mmHg，合并糖尿病和肾脏病的病人降压目标以低于/80mmHg为宜。但对于合并脑血管狭窄的高血压病人，为保持充足的脑部供血，应将血压维持在相对高一些的水平。脑血管狭窄程度较重时，如果将血压降得过低，会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血，发生脑梗死。所以对高血压的治疗应根据病人的实际情况将血压控制在合理的水平。

误区八：脑血管狭窄都可以用支架治疗

脑动脉狭窄可显著增加病人得缺血性脑卒中的风险，对于严重的血管狭窄，内科治疗方法往往对其束手无策，而血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展。专家指出：并非所有的脑血管狭窄病人都需要血管内支架治疗。对于是否实施支架治疗，医生会根据脑血管狭窄病人的脑血流情况、病情特点，以及衡量支架治疗对病人的好处与风险综合分析后做出判断。对有症状的轻、中度脑血管狭窄病人应首选正规内科药物治疗,内科治疗无效时再考虑血管内支架治疗。

误区九：低剂量的阿司匹林能起到预防脑卒中的作用

目前神经科门诊大部分的病人服用阿司匹林的治疗剂量偏低。用阿司匹林进行二级预防的剂量为75～毫克/天，需要长期服用。如果每天的治疗剂量低于75毫克，对于多数人不能达到有效的抗血小板聚集、预防血栓的目的，而每日超过毫克，不但不能增大其预防血栓作用，反而会增加其毒副作用。那么阿司匹林是早晨服用好还是晚上服用好呢？从阿司匹林的药物机理方面看，早晨或是晚间服用都可以。

误区十：服用阿司匹林期间吃吃停停

由于担心阿司匹林的毒副作用，有些病人不能坚持服用，这样做是错误的。高危病人服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程。由于血小板在血循环中的寿命约为7天，随着体内新生血小板的不断诞生，血小板的聚集功能会逐步恢复，因此只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林，才能抑制新生血小板的聚集功能，达到预防血栓的目的。脑卒中的存活者如果中断使用阿司匹林，在1个月内缺血性脑卒中的复发危险将会增加3倍以上，停药一周内更应当引起注意。

误区十一：他汀类药物只是降血脂药，血脂达标后即可停用

他汀类药（如立普妥、辛伐他汀等）不仅仅是降脂药，也是抗动脉粥样硬化的药物。抗动脉粥样硬化治疗需要长期服用他汀才能见效，若中途停药会导致粥样硬化斑块继续增长、斑块脱落或不稳定的斑块发生破裂，上述情况都会引发卒中再次发生。因此，如果没有其他禁忌症，一般他汀类药物应该长期坚持服用。

误区十二：脑卒中治愈后不会再发

脑卒中的特点之一就是容易复发，复发率可达25%。所有脑卒中治愈后仅仅是临床症状消失，其病理基础——高血压、糖尿病或动脉硬化并没有治好。因此，脑卒中恢复后一定要继续治疗原发病，加强自我保健，并定期复查，警惕和防止复发。

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