社区脑卒中患者的管理

脑卒中是威胁人类生命和健康的常见病和多发病，社区脑卒中患者管理是社区康复的重要内容。本文通过对相关社区脑卒中患者管理的临床研究文献进行论述，探讨脑卒中患者出院后的最佳管理模式，以期为今后社区康复工作开展提供依据，达到有效提高脑卒中患者的后期生存质量、降低其复发率和病死率的目的。

1管理意义

我国约有万脑卒中患者，每年新发脑卒中患者达到多万，脑卒中后70%—80%的存活者遗留瘫痪、失语、认知等功能障碍。由于多种因素影响，医院进行长期治疗。此外，长期的住院治疗不利于患者回归家庭和社会，影响全面康复的效果。因此，绝大多数患者病情稳定后出院，回归家庭、社区。然而，脑卒中患者后期仍需要大量维持性甚至终身性康复治疗，这样才有利于医院内康复治疗的效果，否则可能使已取得的疗效减退或者功能障碍加重，导致卒中复发，病死率增加。据调查，脑卒中患者发病后1年内复发率为6.6%—8.0%，2—5年内复发率为25%—33%，复发性卒中30天内死亡率为20%—30%，具有高复发率和高死亡率特点。其中，高复发更是导致患者致残、致死的重要原因。社区康复为脑卒中患者提供立足于家庭和社区的方便、连续、综合、价廉、有效的康复服务，为患者完成后期康复训练，降低卒中复发率、病死率等发挥了重要的作用。管理是建设的永恒主题，有无长效的管理机制是决定社区脑卒中患者后期康复疗效的关键，是决定患者后期生存质量的根本。有研究表明，对于既往脑卒中患者积极进行管理可以有效地降低脑卒中的复发率和病死率。故建立社区脑卒中患者相关管理机制，加强对社区脑卒中患者的管理至关重要。

2管理内容

脑卒中的康复管理涉及多学科、多部门的合作，内容包括脑卒中的康复体系、脑卒中的康复流程、脑卒中的二级预防和健康教育。目前对社区脑卒中患者的管理主要有以下四个方面：

2.1评估

根据患者的实际情况，对患者脑卒中发生的危险因素进行评估。年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐使用Essen脑卒中危险评分或ABCDE评分法，科学判断患者的危险程度，针对患者的不同情况采用正确有效预防和治疗措施及合适治疗强度，如改变不良生活方式，改变饮食结构，进行适当运动等，以减少脑卒中复发。采用ABCDE策略:A.抗栓治疗：最新抗血小板治疗中国专家共识建议，只要没有禁忌，所有明确诊断的冠心病患者和缺血性脑血管病患者均应采取抗栓治疗；B.控制血压和体重：ArimaH等进行PROGRESSS(ProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy，PROGRESSS)研究结果表明，降压治疗可明显降低中国脑卒中患者的再发风险。据调查，脑卒中患者将血压控制在/90mmHg以下，发生二次脑卒中风险降低了24%—40%。高血压康复评定包括高血压病情评估和功能评定两个部分。高血压的康复治疗主要强调是非药物的治疗，其内容包括改变不良的生活方式、运动疗法、太极拳、气功、放松技术、物理治疗、针灸及按摩等。针对患者高血压危险程度分层，制定相对应的康复治疗方案；C.降低胆固醇；D.糖尿病治疗：目前，尚无针对脑卒中患者糖尿病管理的临床研究，故对这类患者糖尿病管理主要是基于非脑卒中患者糖尿病管理模式，糖尿病患者脑卒中的治疗与非糖尿病脑卒中治疗原则是相同的。糖尿病患者的康复评定主要包括与糖代谢相关的生化指标测定、肢体感觉和运动功能的评定、日常生活自理能力及心理评定。主要包括饮食疗法、运动疗法、药物疗法、糖尿病教育及血糖监测；E.进行健康教育，体育锻炼，定期体检，从上述五个方面对卒中患者进行全面管理有效防止和延缓卒中的再发。在加强对血糖、血压等危险因素控制时，还应强调脑卒中患者增加就诊次数及监测血糖、血压等危险因素次数，并且坚持不间断药物治疗。根据患者全面的风险评估及病因诊断结果，对不同危险程度的脑卒中患者进行分层管理，提高管理效率。

2.2康复训练

脑卒中的特点是：“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进，尽早开始康复。大多数脑卒中患者遗留有运动、感觉、语言等多种功能障碍，故对脑卒中患者病情的评价不仅包括卒中危险因素评估，还包括对患者运动功能评估、语言功能评估、并发症评估、意识和认知功能评估和心理评估等。针对评估结果，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。年中国脑卒中康复治疗指南中，推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)作为脑卒中患者综合评价指标及疗效指标。在综合检查与康复功能评定的基础上，制定相应的康复治疗计划和目标。根据患者的不同恢复阶段进行相应的康复训练，每周5次，每次不少于1h；针对部分可自行锻炼患者，应达到每次不少于40min，每周3—4次的中高等强度有氧运动。在训练过程中，需要患者及家庭成员的共同参与。同时，在社区康复团队的指导下，对患者日常生活的周围环境进行无障碍改造，以改善患者生活环境。另外，定期对患者进行康复评估，及时调整康复方案，制定下一步康复计划。

2.3社区康复管理流程

脑卒中的三级康复是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。“社区一级康复”，患者在社区卫生服务中心进行康复治疗；“社区二级康复”在社区康复站内进行康复治疗；对于不能到达社区康复站的患者，提供的家庭上门康复治疗或者患者在康复医生的指导后，回到家庭继续进行锻炼，即“社区三级康复”。患者出院回归家庭、社区后，医院或者康复中心康复的基础上，根据患者实际情况制定计划。若患者出院需要社区康复，则对患者和家属进行康复教育，共同制定康复计划，继续脑卒中的二级预防；若无需社区康复，社区医生通过上门、电话及门诊等方式，定期进行随访。对于需要继续社区康复患者，社区康复医生根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。若患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。另外，社区可以通过建立脑卒中健康档案、健康教育及自我管理、定期体检、定期康复评定和随访指导、危险因素控制，并且对不稳定及出现不良反应者，医院等转诊机制对社区脑卒中患者进行有效长期管理。加强医患沟通，通过社区医生对患者指导和监督，提高患者的脑卒中相关知识的知晓率、健康行为的实施率、对社区医生的依丛率，从而降低医药费用，降低脑卒中的再发率和致残率，提高患者生存质量。

2.4随访与再评估

社区卒中患者必须进行定期随访和评估，对患者每月进行1次评定，至少每3个月随访1次，由康复团队进行专业全面评估。随访和评估内容包括对患者肢体功能状态、自理生活能力、生存质量、心理状态等进行评估。同时，针对患者实际情况，增加相应的评估内容调整。社区根据评估结果，观察社区对卒中患者管理的效果，进行社区对卒中患者管理内容的更新，完善社区管理工作。

3管理方式

目前，社区管理大多数针对卒中患者心脑血管疾病相关危险因素进行管理，如高血压、糖尿病，服药情况等进行管理，并未对患者出院后在社区和家庭中康复情况进行规范的管理。对社区脑卒中患者的管理模式尚处在探索阶段。目前对社区患者的管理模式主要有以下几种：

3.1三级管理模式

三级模式是进行社区管理的有效保障，康复治疗是社区有效管理的核心。脑卒中三级康复管理将脑卒中患者的康复管理延续到出院之后的社区康复管理和家庭康复、家庭卒中护理指导中，形成脑卒中患者一种有效的康复管理模式，促进脑卒中患者各项功能的恢复，提高患者的生存质量，降低医疗费用，最大限度地发挥社区脑卒中管理的团队作用，且具有较好的社会和经济效应。崔立军等通过在社区层面上建立三级康复管理模式对49例脑卒中患者进行干预，结果表明“社区三级康复”充分利用现有人力资源，使回归社区患者得到就近、简便的一系列康复治疗，可显著改善脑卒中患者神经功能缺损程度，促进神经功能的恢复。

3.2卒中单元管理

系统评价证实，卒中单元可明显提高脑卒中患者功能恢复，降低其病死率及致残率。葛晴霞等研究将“卒中单元”理念引入社区管理，在现有社区防治小组基础上，增加康复医师及康复治疗技术人员，由护理人员、防保人员、临床医师、受过专业康复训练的康复人员及接受过正规心理咨询培训的心理咨询师组成团队干预小组对社区脑卒中患者实行卒中单元管理，在临床医师及康复人员进行基线评估结果基础上，制定干预管理计划及措施，并根据患者的病情严重程度调整方案。将脑卒中患者引入社区康复卒中单元管理服务模式，不仅有利于整合、节约医疗资源，集医疗、预防保健及康复指导于一体，还为脑卒中患者提供身心全面兼顾、连续性、协调性的全科医疗服务，提高其整体康复水平，从而提高其生存质量。社区患者多，管理较困难，可分为两个部分进行管理。对行动不便无法到社区卫生服务中心进行康复患者，社区成立出院后早期家庭-支持小组，直接参与脑卒中患者的日常生活，对患者疾病发展服药实际情况做到及时了解；对能够到社区卫生服务中心进行治疗者，卒中管理小组直接与脑卒中患者对接，根据患者情况，采取相应的康复治疗措施。对出院后未进行社区康复或未到社区诊治卒中患者，进行定期、不间断的随访是必要的，并且至少每3个月随访1次，这样可有效减少脑卒中患者的复发和再入院。

3.3双向转诊

由于脑卒中高发病率、高复发率，及病程的长期性和特殊性，所以，医院与社区卫生服务中心之间需建立一条双向转诊通道，保证脑卒中患者的全程管理。根据病情和人群健康的需要而进行转院诊治的过程，医院将病情稳定脑卒中患者直接转诊到患者所辖社区，社区通过建立《脑卒中社区健康管理专案》，记录卒中患者的情况并定期进行随访管理，及时录入信息；对病情加重，疾病复发，不宜在家中治疗康复者，协助转诊并跟踪管理，形成“医院，康复进社区”的格局。刘秀梅等研究以社区卫生服务中心为依托，以社区脑卒中患者管理为突破口，实施脑卒中患者双向转诊管理模式，结果社区脑卒中患者管理率高达92.7%，失访率下降20.6%，有效提高社区卫生服务中心医疗质量和对脑卒中等慢性病管理水平。这样不仅实现卫生资源配置优化，还可促进患者合理分流，明确医疗机构职能，加强医疗协作，使社区卫生服务得到更好地发展。同时，建立社区卫医院之间的医疗与健康双向管理模式，可提高卒中患者的生存质量，为脑卒中社区规范化管理奠定基础。

3.4自我管理

脑卒中患者的管理不仅依赖于医务人员系统管理，还需患者的自我管理。CadihacDA等研究将例脑卒中患者随机分为3组，分别进行脑卒中专业自我管理干预、常规干预及空白对照，对患者参与安全性及积极性进行研究，结果表明脑卒中专业自我管理干预是安全可行的。McKennaS等研究也表明自我管理是安全有效的，适用于社区脑卒中患者，可促进脑卒中患者康复，提倡社区脑卒中患者进行自我管理。自我管理是脑卒中康复的重要内容之一，患者出院后即开始自我管理。自我管理模式是“医生—患者单向分级管理模式”的有益补充。良好的自我管理行为是脑卒中患者最大限度地恢复机体功能，减少复发和长期存活的关键。如何教育患者有效地进行自我管理，是社区康复主要工作之一。脑卒中患者自我管理包括疾病管理、情绪管理、角色管理、饮食管理、日常生活起居管理以及康复锻炼管理。高春华等研究采用随机对照研究方法，将例首次脑卒中患者随机分为自我管理组和对照组，观察自我管理对社区脑卒中患者运动功能、生存质量及抑郁程度等的影响，结果表明对社区脑卒中恢复期患者实施脑卒中自我管理能提高社区脑卒中恢复期患者运动功能、日常生活活动能力和生存质量，且能降低脑卒中患者的抑郁程度。卒中患者经过急性期的治疗，病情稳定回归家庭后仍需要长期治疗来促进康复及预防卒中复发，在这过程需要患者和照顾患者的家属共同参与疾病的管理和康复训练，促进患者功能恢复，提高患者的生存质量。高艳辉等研究以Orem自理学说及卒中单元管理理念，探索以家庭为单位的自我管理模式对脑卒中患者康复效果的影响，结果表明自我管理可提高患者生存质量，降低家庭及社会压力。

3.5健康教育

健康教育是针对康复患者及家属生理、心理、文化、社会等的不同适应能力而进行的一种有计划、有组织的系统宣教，向患者及家属提供疾病相关知识，改变行为和生活方式所必要的知识，以及常规康复训练技能等，以改善和恢复功能，预防并发症及疾病复发，提高生存质量。健康教育贯穿于社区康复整个治疗过程中，甚至是终生的。对社区脑卒中患者及其家属进行针对性的健康教育，具有提高康复效果，增强患者的康复信心，提高患者依从性，预防并发症，降低卒中复发率、病死率等积极的作用。在脑卒中首次发病后，要尽早开展二级预防工作，对卒中患者进行健康教育，内容以如何预防卒中复发及如何进行自我康复为主，以预防复发和促进功能恢复。二级预防行为干预不仅加强了对社区卒中患者进行连续动态的疾病观察、治疗、康复和健康指导，同时也加强了卒中复发危险因素和遵医行为的管理。教育内容包括，脑卒中相关基本知识及生活习惯调整知识，了解在恢复期单纯或过度依赖药物治疗的弊端和局限性，了解康复治疗在促进患者恢复中的重要作用，预防再发风险、了解再发征象；帮助患者及其家属学习并掌握简单、实用、有效的社区脑卒中康复适宜技术，以家庭为基地进行正确训练；告知患者及家属训练要持之以恒，循序渐进，定期到社区接受指导，或由康复师定期到家中随访指导；调动患者及家庭成员的积极性，给予患者充分的







































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