今天《天新福－神经介入专栏》第十一期，我们将年在神外资讯发表的与缺血性卒中相关的文章进行选择性汇编，希望给神经外科同仁们提供有价值的信息。
往期回顾
▲医源性CCF经动脉途径Coil十Onyx球囊辅助栓塞
▲脑动脉瘤治疗的研究
▲经桡动脉途径治疗基底动脉动脉瘤
▲辅助技术在脑动脉瘤介入治疗中的应用
▲AHA/ASA未破裂颅内动脉瘤管理指南解读
▲慢性颈动脉闭塞再通技术及临床效果
▲颅内梭型及夹层动脉瘤的分型
▲脑与脊髓血管病复合外科治疗
▲颅内动脉瘤支架辅助中抗血小板药物应用监测研究
▲介入治疗颅内动脉瘤的关键因素--弹簧圈支架？
缺血性脑卒中是一类具有高致残率和高致死率的疾病，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来沉重的负担。据统计，每6人就有一人遭遇脑卒中，每6秒钟就有一人死于脑卒中。随着对缺血性脑卒中认识的提高，临床疗效也得到改善，尤其是血管内介入技术的发展、介入材料的更新，血管内治疗的疗效不断地给患者带来福音。与传统的静脉溶栓相比，血管内溶栓的时间窗延长到8小时以内，病情恢复率亦高。近年来ESCAPE、EXTEND-IA、MRCLEAN和REVASCAT等RCT研究结果的公布，进一步证实血管内治疗对缺血性脑卒中的重要意义。年美国心脏协会与美国卒中协会（AHA/ASA）更新“急性缺血性脑卒中管理指南”，推荐将支架取栓术结合静脉溶栓作为发病时间小于6小时患者的一线治疗方案。同一年，中国卒中协会也以最高等级推荐支架取栓治疗。
病因治疗
1支架取栓术与药物溶栓术治疗急性缺血性中风的疗效比较
急性缺血性脑卒中发生后的4.5小时内静脉给予组织型纤溶酶原激活物（tPA）治疗能改善临床预后。然而，溶栓药物对大血栓的作用差、并受用药时间窗的限制以及冒发生脑及其它器官出血的风险。目前，血管内取栓术是新型的血管开通方法，能快速去除位于血管近端和体积较大的血栓。Solitaire血管重建装置（Covidien）是一种血管内取除血栓和重建血流的自膨式支架，已用于临床。美国加州大学洛杉矶分校的JeffreyL.Saver等开展以Solitaire支架取血栓为基点的血管内治疗研究（SolitairewiththeIntensionforThrombectomyasPrimaryEndovascularTreatment,SWIFTPRIME），比较支架取栓术与单纯静脉tPA治疗急性缺血性脑卒中的疗效，研究结果发表于年4月的《NewEnglandJournalofMedicine》在线上。
该项多中心、前瞻性临床随机对照研究在39个研究中心进行，共有例患者纳入为期两年的研究。入组患者均发生急性缺血性脑卒中并出现中-重度神经功能缺损、影像学证实前循环近端大血管闭塞和出现较大的脑缺血病灶。采用改良Rankin评分量表（modifiedRankinscale，mRS）评定患者治疗90天时的残疾程度。患者随机分成两组，即支架取栓+tPA溶栓组（干预组）和单纯tPA溶栓组（对照组），每组各98例。其中，干预组患者须在症状发生6小时内接受支架取栓术，取栓装置为SolitaireFR（FlowRestoration）或Solitaire2。
干预组中，患者从影像学初步诊断到股动脉穿刺的平均时间为57分钟，手术结束时闭塞血管的再通率达88%。术后第90天，干预组患者，总体上mRS评分显示的残疾程度普遍较低（P0.）；日常独立生活能力（mRS,0-2）干预组显著高于对照组，60%比35%（P0.）。在干预组与对照组之间，第90天病死率为9%比12%（P0.50），无显著性差异；两组症状性颅内出血发生率为0%比3%（P=0.12），亦无显著性差异。由于干预组与对照组之间的疗效存在显著性差异，该试验提前终止。
研究结果表明，对于大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者，发病6小时内使用支架取血栓装置进行血管内取栓术，在获得血管再通和降低残疾率、提高日常独立生活能力方面具有显著的优势。（支架取栓术与药物溶栓术治疗急性缺血性中风的疗效比较PMID：）
2Meta分析：急性缺血性脑卒中血管内治疗比药物治疗效果更优
缺血性脑卒中是中、老年人致残和致死的常见原因。临床上应用静脉输注组织型纤溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator，tPA）的溶栓治疗已有20余年，但是该药物对大血管闭塞（largevesselocclusion，LVO）导致的急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）的治疗价值存在很多争议。年，有3项RCT研究表明血管内治疗对改善AIS的疗效并不优于药物。最近，荷兰的多中心针对所有年龄的大血管闭塞患者的RCT研究，发现使用药物治疗可获得良好的血管再通率，但是从患者的主要和次要疗效来看血管内治疗比药物治疗更有优势。为评价血管内治疗与药物治疗缺血性脑卒中的疗效，美国佛罗里达大学神经外科KyleMFargen等进行一项系统评价和meta分析，结果发表在年2月的《JNeurointervSurg》上。
作者将RCT报道的血管内治疗与药物治疗患者，依据血管成像结果进入随机分组。共分为2组，A组：患者确诊大血管闭塞；B组：患者未确诊大血管闭塞。评价疗效指标采用90天后的改良RankinScale评分。5篇RCT的例患者纳入A组，6篇RCT的例患者纳入B组。结果表明，A组患者血管内治疗效果显著优于药物治疗（OR1.67，95%CI1.29to1.16，p=0.0）；在B组患者中同样显示这种治疗效果（OR1.27，95%CI1.05to1.54，p=0.）。
综上所述，该Meta分析表明，急性缺血性脑卒中的血管内介入治疗比药物治疗具有显著的优势。作者认为，特别是对于大血管闭塞的患者，应首先选择血管内治疗。（Meta分析结果：急性缺血性脑卒中血管内治疗效果更优PMID：）
对症治疗
1急性期控制血压并不能改善缺血性卒中患者的预后
60%以上的患者在急性缺血性或出血性卒中时出现血压升高（收缩压＞mmHg），可能与高血压病、精神压抑、颅内压增高或卒中后植物神经功能紊乱有关，并可导致近期和远期的预后不良以及增加卒中复发的风险。因此，从理论上讲，卒中患者血压升高时使用降压药控制血压，可改善预后。但是，降血压治疗也可能进一步减少局部代偿性增加的脑血流量，降低半暗带的血供，进而导致脑梗死面积的扩大。30余年来，对于卒中患者是否需要急性期采取降血压措施，仍无确切的结论。上海交通大学医医院神经科的RongZhao等开展一项系统meta分析，评估缺血性卒中急性期降血压治疗的利弊。结果发表于年6月《Medicine》在线。
研究者在PubMed、Cochrane及Embase三个数据库中检索相关文献，共选取22篇评价急性缺血性或出血性卒中患者使用降血压药与安慰剂疗效的对比论文。治疗组总病例数为例，对照组总病例数为例，平均随访时间5天至1年。患者男性比例大于50%，平均年龄大于60岁。结果发现，虽然降压治疗组患者比安慰剂对照组患者血压明显下降，但两组患者的近期和远期的致残率及病死率无明显差异。该meta分析的质量评价提示该meta分析结论可靠。
最后作者指出，缺血性卒中急性期使用降血压药物可以有效地降低患者的血压，但不能降低患者近期和远期致残率和病死率。当然，全面否定降血压治疗的作用是不妥当的，需要筛选特定的亚组人群进一步深入地研究。（急性期控制血压并不能改善缺血性卒中患者的预后PMID：）
2有必要推荐脑卒中患者预防性应用抗生素吗？
脑卒中不仅损害患者的神经功能，还会引起多种并发症。感染是脑卒中发病后最严重的并发症之一，增加患者死亡率，影响神经功能康复。
脑卒中后的2-7天是感染的高发期。卒中发病早期预防性使用抗生素，也许是防止感染的合适方法。实验性脑卒中动物模型已证实预防性使用抗生素是有效的。目前，有5项急性脑卒中患者使用预防性抗生素的随机对照研究，其结果不一。有一篇包含例病例的meta分析报道，预防性使用抗生素可以使脑卒中后感染的发生率由36%降至22%。但急性脑卒中后预防性使用抗生素的疗效仍无确切的结论，因此临床指南均不推荐。
最近，荷兰阿姆斯特丹大学医学中心的WestendorpWF等开展一项多中心、随机分配、开放标签的有关急性脑卒中患者预防性抗生素使用的临床试验（ThePreventiveAntibioticsinStrokeStudy，PASS），注册号ISRCTN66176，应用的抗生素是第三代头孢菌素--头孢曲松。
研究方法是，急性脑卒中患者在发病24小时内按1:1的比例随机分为抗生素治疗组（头孢曲松组）和非抗生素治疗组（对照组）。对照组患者接受规范化的脑卒中治疗，而头孢曲松组患者在脑卒中规范化治疗的基础上，静脉应用2g头孢曲松，每日一次，连续4天。研究的主要终点是用mRS评价3个月时患者的神经功能预后状况，采用有序回归统计法按照意向治疗进行分析。次要结局，包括死亡、感染率、抗生素药物的使用和住院时间。除了预后评价人员外，患者和治疗医生都知道分组信息。
研究人员将年7月6日至年3月23日在荷兰30个医学中心的例脑卒中患者随机分配到头孢曲松组和对照组，各例。其中12例患者包括头孢曲松组7例，对照组5例，在随机分配后退出实验。剩余例患者可以进行意向治疗分析，头孢曲松组例，对照组例。最终，例（99%）完成了3个月的随访，每组例。结果显示，预防性应用头孢曲松是安全的，预防性抗生素应用降低脑卒中患者总体感染风险，未明显增加不良反应的发生率。主要表现在泌尿系感染的发生率明显低于对照组，肺部及其他部位炎症发生率两组之间无显著差别；但预防性抗生素应用却不能改善3个月时患者的神经功能状况（调整后的OR0.95[95%CI0.82-1.09]，p=0.46），也不能降低死亡率和缩短住院时间。
该临床试验结果不支持和不推荐急性脑卒中患者使用预防性抗生素。同时，作者认为有必要研究特异性的生物标记物或特定的评分方法确定感染高危患者，从而进行有针对性地抗感染治疗。（有必要推荐脑卒中患者预防性应用抗生素吗？PMID：）
3去骨瓣减压术对急性缺血性脑卒中早期脑灌注的影响
目前认为，急性缺血性脑卒中作早期去骨瓣减压术（de北京最专业白癜风专科北京哪家医院白癜风好
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