案例简介
患者郝某，男，56岁，因“进行性吞咽困难2月余”行胃镜活检示食管低分化鳞癌，于.4.17以“食管癌”收入胸外科。患者曾于.2.24和3.24在我院行多西他赛奈达铂药物化疗两次，复查CT效果好。患者完善相关检查后于-4-23在全麻下行食管-胃颈部吻合术。手术顺利，患者术后体温正常，生命体征较平稳。
患者咳嗽咳痰依从性差，痰鸣音明显。于.4.:00经口吸痰一次，当吸痰管下至咽喉部即有黄粘痰吸出，量中。后吸出棕色胃液样液体，通知值班医师。吸痰刺激后患者逐渐自行咳出部分痰液，咳痰过程较为费劲。患者4.24胸片示双肺纹理增强，两下肺野可见片状密度增高影。
.4.:00患者出现快速房颤律，心率最快至次/min，遵医嘱给予西地兰0.2mg入管，持续胺碘酮泵入。此后患者反复述胸闷气促，于19;00急查胸部B超示右侧胸腔积液，由值班医师在无菌操作下行胸腔闭式引流术，有ml暗红色液体流出。-4-:30患者转为窦性心律。
4.:00和04：30患者又述胸闷气促，给予对症治疗。查血气分析，示POmmHg，PCOmmHg，乳酸0.7mmol/L。
4.27患者心率波动于-次/min之间，SaO2波动于94-97%，呼吸波动于25-38次/min。患者反复述胸闷气促，做心脏彩超示EF50%，测CVP5cmH2O。行胸部CT示左下肺不张。观察到患者胃管内置刻度术前术后未有改变，一直是55cm，但患者术后胃液量有减少趋势，胃管是不是置入过深？立即告知医师，行上消化道造影示吻合口无异常，胃管置入过深，胃管顶端约在幽门位置。医师考虑患者反复胸闷气促为胃管置入过深胃液反流误吸至肺内所致。返回病房后，将胃管由原来的内置55cm外拔至50cm，可见大量棕色胃液流出（约为ml）。患者胸闷气促症状明显减轻。
案例分析
1、患者既往有脑梗塞病史，咳嗽咳痰效果差，反复胸闷气促，是否发生了肺部感染？查看化验结果血常规：9.2x/L、C反应蛋白：42mg/L,不支持肺部感染，拍胸片证实了这一说法。
2、患者曾行两次化疗，是否是化疗引起的组织愈合不良造成吻合口瘘？B超显示对侧有胸腔积液，行胸腔闭式引流术，有暗红色液体流出，是术中破坏胸膜所致，术后体温波动在36.2-37.3之间，亦不支持吻合口瘘。吻合口瘘多发生在术后5～10日，临床表现：呼吸困难，胸腔积液，全身中毒症状（高热、寒战、甚至休克）。患者手术距最后一次化疗1个月，手术时机选择合适。
3、患者术后反复出现胸闷气促，听诊双肺湿啰音，考虑到患者术后禁食，静脉补液肠内静脉营养过多过快，且尿量不多，是否为容量过多造成心衰？但是应用强心利尿平喘药物后效果不明显，测CVP4-6cmH2O，心脏彩超示EF50%，排除心衰的可能。
4、术前为患者留置胃管内置55cm，术后仍为55cm，但是食管癌术后解剖位置发生了改变，出现了“胸腔胃”。胃管是不是过深？曾经吸痰吸出棕色液体，术后的胃液量又呈递减趋势，是否为胃液引流不畅造成误吸？立即将这一发现通知医师，行上消化道造影时显示胃管前端在幽门入口处，且有弯曲，导致胃管前端侧孔引流不畅，胃窦部胃液积存较多，医师随即考虑患者反复胸闷气促为胃液引流不畅，咳嗽时胸腹腔的压力增加，导致胃液反流误吸至肺内所致。后来把胃管外撤5cm，胃管前端置入胃窦位置，瞬间引流出ml棕色胃液。患者胸闷气促症状明显减轻。
资料挖掘
我们都知道，胃肠减压的目的是利用负压作用，吸出胃肠道中积聚的气体、液体、减轻胃肠道内的压力。临床上胃管插入长度通常是病人前额发际到胸骨剑突的距离，一般插入深度成人为45-55cm。成人食管长度约为25-30cm，咽部长度为12cm，鼻部长度为8cm。从贲门到幽门长约15cm。医院用的胃管前端有3个侧孔，分别在距前端0.5cm、5.5cm、10cm处，且分别处在胃管的两个面。如下图所示：
注：为了便于观察，笔者将三个侧孔均用红圈描记。
正常人的胃的解剖结构如下图：
而食管癌术后患者的解剖位置发生了明显的上提，出现了“胸腔胃”。
胃管的具体插入深度应该根据患者的身高、体型、年龄、不同的置入目的，采取不同的胃管插入长度，以便做到操作个体化，从而提高治疗效果。那不同年龄、体型需要行胃肠减压的患者，胃管置入深度如何计算呢？笔者带着疑问，查阅资料，总结如下：
小儿消化道疾病及腹部手术等需要留置胃管进行胃肠减压，插管长度按常规插入14-16cm往往抽不出胃液，减压效果不佳。
为达到有效的减压目的，有研究表明，根据新生儿食管起端的位置比成人高3个椎体的生理解剖特点，将常规“耳垂到鼻尖到脐”体表测量插管长度的方法，改为“前额发际正中到脐”体表测量法，此插管长度比常规插管长度长8-10cm，即22-26cm。这一插管长度能使胃管顶端到达胃窦部，能通畅的抽出胃液和气体。
成人胃肠减压是治疗各种类型肠梗阻和胃肠术后有效引流的重要措施，胃管插入深度直接影响减压效果。有研究表明，在X光机下观察，胃管插入45-55cm，胃管前端在贲门下3-5cm减压缓慢，侧孔在胃内暴露少，易阻塞，达不到减压效果；胃管插入45-55cm后继续插入5-7cm，胃管达胃体、幽门口，即进管深度50-62cm，这一进管长度负压范围大、侧孔不易阻塞、减压明显。手术患者胃管置入深度为55-70cm（耳垂到鼻尖到脐上水平）利于充分引流，促进术后肠蠕动恢复，减轻术后恶心、腹胀，可早期拔除胃管减轻患者的痛苦。案例中的患者食管胃颈部吻合术后，我们计算胃管置入深度，不能一味地按传统方法，应当适当结合患者的术式和解剖位置的改变，给予精准的判断。
还有文献认为应该根据患者的体型确定插入胃管的长度，较好的方法为：在胃管上做出三个标记，分别为55/65/75cm，矮胖型55-60cm；中等体型60-70cm，瘦长型65-75cm。老年患者的胃的位置比年轻人稍有下垂，按照传统体表标志法留置胃管，经手术医师术中探查，胃管前端仅达到食管下段或贲门部，造成引流效果不佳。
还有人采用：“发际到脐”体表标志法，将插管长度由传统的45-55cm延长至55-65cm，此时胃管前端在胃窦与胃体之间，术后均能达到有效的胃肠减压，使肠蠕动恢复快。
临床实践证明，根据不同的目的，采用不同的胃管插入长度，管饲一般插入常规长度即可。为防止反流、误吸应深插管55cm以上。需经胃管注入刺激性药物时延长10cm插入，使胃管3个侧孔全部进入胃内，防止造成药源性损伤。洗胃、胃肠减压术则需使胃管顶端到达胃窦部。
参考文献：段颖杰.鼻胃管行肠内营养对机械通气患儿误吸的影响分析.护理管理杂志，,16（11）:-谢帅华，马爱萍，等.极低出生体重儿胃肠减压效果与胃管置入长度的探讨.护士进修杂志，,30（12）:-刘俊格，刘宇璇.胃管置入术的改良及位置确认方法进展.护理实践与研究，,15（3）:26-28杜桦，钟洁，张芒芒.延长鼻胃管置入深度对降低重症脑卒中患者误吸率的作用.中国实用神经疾病杂志，,19（15）:-
来源：中卫护研院
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