外科治疗的各阶段都会将阿片类药物未耐受病人置于可能转变为术后持续使用该类药物的风险中。多模式镇痛是加速康复路径核心原则之一，通过减少对阿片类药物的依赖，提供一个减少围术期阿片类药物使用的方法。第四次围术期质量会议汇集了一组麻醉学、外科学和护理专业的国际专家，通过文献回顾，围绕阿片类药物使用中较为重要但缺少指导的两个问题，即术后疼痛管理和阿片类药物剂量的最小化，进行讨论，得出共识。此共识刊登于年8月的AA杂志。方法叙述性系统回顾。年1月4~6日，第四届围术期质量会议在田纳西州的纳什维尔举办，汇集了在术后加速康复围术期用药有所专长的麻醉学、外科学和护理专业的国际专家。大会使用的文献来自~年PubMed上的英文临床试验。每个专家需搜索至少1%的文献内容并与其他专家分享。大会以改良的Delphi方法进行分组讨论最终得出各个主题的共识。结果/讨论问题1：预防术后阿片类药物依赖的潜在策略是什么?建议：目前没有足够证据支持某个特定的预防策略，我们建议病人出院时制定一个全面的多模式镇痛护理方案，目的是最小化使用或者避免出院后的阿片类药物使用。围术期风险评估：制定个体化的用药方案以预防术后阿片类药物的长期使用，第一步便是评估术前危险因素，尽管这些因素能否被改善还不可知。对病人进行镇痛方案的宣教以及设置一个合理的术后疼痛预期有助于减少术后疼痛和阿片类药物使用。之前的研究强调了术前烟草、酒精和物质使用障碍、情感障碍、焦虑和疼痛是术后持续使用阿片类药物的危险因素。随着这些危险因素的定义越来越清晰，循证医学支持的相关治疗方法也应随之发展，以减少术后持续疼痛和阿片类药物的使用。麻醉中阿片类药物的使用：无阿片类药物麻醉方案的报道，让麻醉医生开始质疑阿片药是否麻醉方案的必需。几项案例系列报道了无阿片类药物麻醉的潜在优势，如出院时间减少、更少的未预期入院、麻醉复苏室内阿片类药物使用的大大减少（但长期的使用并不减少）。在常规麻醉和无阿片类药物麻醉之间，阿片类药物使用最小化在防止术后阿片类药物持续使用方面的效用将是未来工作的一个重要方面。术后包括术后短期护理：出院时开具阿片类药物可能是术后持续阿片类药物使用的另一个决定性因素，并是阿片未耐受病人出院一年内慢性用药的危险因素。对围术期健康护理提供者进行多模式镇痛和术后阿片类药物替代治疗教育可能减少出院时阿片类药物的开具。根据病人住院期间的阿片用量来制定个体化的出院带药，可以避免出院带药的过量和减少术后长期阿片类药物使用的发生。一些州的立法机构已经开始限制治疗急性疼痛的阿片处方天数。目前急需更多关于开具阿片药物的外科队列研究来为立法者和重要利益相关者提供循证医学证据。同时，需要更多RCT研究来评估术后阿片药物减量策略和必要的心理精神干预，以支持不断发展的专家意见和阿片类药物处方政策。很明显，开具阿片处方实践的转变不仅包括阿片类药物使用的限制，还需要强调非阿片类镇痛药和治疗策略。目前有很多非阿片镇痛药可供选择，以组成一个全面的多模式镇痛方案。目前没有明确的循证学支持的多模式镇痛方案，我们建议病人出院时制定全面的个体化的方案以减少或避免出院后的阿片类药物使用。问题2：无阿片类药物镇痛麻醉是否适合常规手术?建议：无阿片类药物麻醉和镇痛是可行的，我们建议其作为一种合适的围术期策略使用，但是和围术期阿片类药物使用最小化方案相比，没有足够的证据确定无阿片术中麻醉以及术后镇痛的优劣。可行性和安全性：目前仅有关于无阿片麻醉可行性和安全性的病例报道、小样本观察研究和少数小样本RCT研究。一些个案报道了特殊情况下无阿片麻醉的可行性，如病人是阿片药物副作用的易感者或病人有阿片类药物使用相关的并发症病史。最近，有大型的病例系列报道了无阿片类药物麻醉策略减少了阿片类药物相关的不良反应事件发生率，支持了无阿片类药物麻醉镇痛的可行性。随机评估：随机研究发现无阿片类药物麻醉可减少与阿片类药物相关的不良事件，对术后疼痛产生不同的影响。最近的研究报告称疼痛不受影响或减轻。现有文献，包括个案报道、病例系列、随机化研究大多是低质量小样本的研究，但表明了无阿片类药物麻醉是安全可行的，且与以阿片类药物为主要镇痛手段的常规麻醉管理策略相比，表现出阿片类药物相关不良事件大大减少的优点。另外，无阿片类药物麻醉并没有疼痛评分增加和需要补救性镇痛的不良表现。事实上，从总体上看，前瞻性随机试验表明无阿片类药物麻醉的疼痛评分更低，补救性镇痛措施使用率更少。问题3：与围手术期阿片类药物最小化相比，无阿片类药物麻醉是否具有同等或更好的效果?建议：目前没有足够证据证明两者孰优孰劣。我们将无阿片类麻醉定义为在麻醉诱导至完全苏醒期间完全避免使用阿片类药物。此外，我们将无阿片类镇痛定义为术前和术后完全避免使用阿片类镇痛药物以减轻疼痛。围术期阿片类药物最小化是一种在减少术前、术中和术后阿片类药物总体使用量的策略，其最终结果不应是镇痛不完全和长期的阿片类药物使用。目前的试验性数据还不能符合循证医学的证据标准，确定这两种相关但又不同的方法孰优孰劣。
未来研究的方向/总结
未来需要回答的问题包括：(1)常规麻醉和镇痛是否需要阿片类药物?(2)无阿片类药物麻醉和镇痛是否存在风险?(3)预防出现术后阿片类药物持续使用的有效策略是什么?(4)修改现有阿片类药物处方是否可以防止术后阿片类药物的持续使用?(5)最优的综合多模式镇痛方案是什么?(6)无阿片类药物或阿片类药物最小化原则能否适用于出院后?相应地就目前的临床证据来说：第一，仍然存在无阿片类药物麻醉是否可行、安全并对病人有益的疑问。无阿片类镇痛和最小化阿片类镇痛用于术后和出院后疼痛控制的实践差异和风险/收益还不清楚。相关研究的实施迫在眉睫。第二，未来还需要研究围术期减少的阿片类药物需求对于出院后长期的阿片类药物使用的影响。病人出院时的阿片类药物使用是否因围术期多模式镇痛而减少还不确定，并且具体的用量可能基于其他因素。第三，很明显，当前病人出院带药并非个体化，且常常发生术后开药过量。术后最优化的给药时机和治疗天数仍然未知。国家政策限制术后阿片类药物处方开具的药量和天数能大大减少出院后阿片类药物的使用，但不确定最终能否减少术后长期阿片类药物使用的发生率。第四，目前尚无最优的术后和出院后的多模式镇痛方案，尽管有多种非阿片类镇痛药物可供使用，但个体化和特定手术的最佳剂量、使用天数或组合都还不清楚。在多模式镇痛的背景下，未来研究还需确定阿片类药物作为疼痛治疗手段的必要性以及术后使用的天数。此外，跟踪术后阿片类药物滥用、消遣和转变为阿片类药物使用障碍的研究将进一步告知病人、医生、公众和决策者术后持续使用阿片类药物的长期风险。（金丹枫编译葛圣金审校）
?原始文献：WuCL,KingAB,GeigerTM,etal.AmericanSocietyforEnhancedRecoveryandPerioperativeQualityInitiativeJointConsensusStatementonPerioperativeOpioidMinimizationinOpioid-Na?vePatients[J].AnesthesiaAnalgesia,,,-.
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“醉翁之艺”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉翁之艺开篇辞——李金宝
2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关
3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关
4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关
5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关
6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响
7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用
8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复
9.ERASForElderly系列之三：
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