急性缺血性卒中的机械取栓治疗20142

急性缺血性卒中的机械取栓治疗：ESO、ESMINT、ESNR和EAN共同支持的/ESO-卡罗林斯卡卒中更新会议共识声明

WahlgrenNilsMoreiraTiagoMichelPatrikSteinerThorstenJansenOlavCognardChristopheMattleHeinrichPvanZwamWimHolminStaffanTatlisumakTurgutPeterssonJesperCasoValeriaHackeWernerMazighiMikaelArnoldMarcelFischerUrsSzikoraIstvanPierotLaurentFiehlerJensGrallaJanFazekasFranz高洁(译者)徐格林(译者)KennedyRLees代表ESO-KSU、ESO、ESMINT、ESNR和EAN

文章来源:国际脑血管病杂志,,24(01)

1　方法卡罗林斯卡卒中更新(KarolinskaStrokeUpdate,KSU)共识会议从年开始每2年举办一次，自年成为欧洲卒中组织(EuropeanStrokeOrganisation,ESO)的官方会议。ESO-KSU项目委员会批准会议最终议程。会议的核心议题是形成共识声明，往往会针对最新卒中临床研究成果的相关问题展开讨论。

在大会主席和秘书的协调下，与会者拟定一份共识声明草案。在年的机械取栓治疗共识会议上，秘书利用mechanicalthrombectomyandstroke(机械取栓和卒中)。endovasculartreatmentofstroke(卒中血管内治疗)、neurointervention(神经介入治疗)以及其他关键词进行Pubmed检索作为起草声明的基础。与会者对草案进行讨论，并提供文献回顾和最新出版物的补充信息。草案在正式会议前一天下午的面对面会议中正式成形，并在会议上进行讨论和修改。

由于年KSU会议的参与者意识到多项机械取栓治疗的随机对照试验结果即将在数月内发表，因此决定与会者和会议秘书处应适时根据新的研究结果对共识声明进行修订。因为几个专业学术组织的代表也参加了这次会议，所以该声明也获得了这些组织的审核和认同。

2　年KSU会议以来的新证据自从年KSU机械取栓治疗共识声明版本之后，已出现了一些新的随机临床试验和回顾性队列研究结果。

1对静脉溶栓(intravenousthrombolysis,IVT)随机临床试验进行的大型汇总分析最近发表的一项汇总分析纳入9项随机试验共例卒中患者，对阿替普酶IVT与安慰剂或开放对照进行了比较，结果表明，在卒中发病后4～5h内给予阿替普酶可显著改善患者的功能转归，且越早开始治疗获益越多[优势比(oddsratio,OR)1.75，95%可信区间(confidenceinterval,CI)1.35～2.27]，因此强调防止延误在急性卒中治疗中的重要性[1]。

2机械取栓治疗临床试验

2.2.1　老一代取栓装置以及支架样取栓装置的初次使用

年发表的3项评估血管内治疗效果的临床试验——IMS-Ⅲ、MRRESCUE和SYNTHESIS在临床转归方面报道了中性结果。其未能证明血管内治疗优越性的可能原因是卒中发病和治疗之间的延误时间过长、患者选择不适当、血管再通率不理想以及使用了老一代取栓装置。IMS-Ⅲ表明血管内治疗的安全性和临床转归与IVT相比无显著性差异，但该试验使用了6种不同的介入技术，而且仅有4例患者接受新一代支架样取栓器的治疗[2]。

IMS-Ⅲ的一项亚组分析表明，当改良脑梗死溶栓血管再通分级(modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI)达到2b/3级时[在颈内动脉(internalcarotidartery,ICA)闭塞患者中为37%～42%，在大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)M1段闭塞患者中为44%]，48.2%的患者在随访时能够实现生活自理，相当于改良Rankin量表(modifiedRankinScore,mRS)评分0～2分[3]，从而强调近端血管闭塞再通的重要性。

重要的是，IMS-Ⅲ证实再灌注时间延迟与转归良好率降低有关[4]。基于半暗带成像，MRRESCUE将治疗时间窗延长到8h，但使用了老一代取栓装置MERCI或Penumbra，mTICI2b/3级血管再通率为67%[5]。SYNTHESISEXPANSION试验也很少使用支架样取栓器[6]。关于安全性，这些试验均表明机械取栓与IVT具有相似的有症状颅内出血(symptomaticintracranialhemorrhage,SICH)发生率，甚至IVT对小卒中以及影像学未发现大血管闭塞的卒中患者在SICH方面与机械取栓相当或具有优势[7]。

与此同时，非随机研究也增加了机械取栓治疗中支架样取栓器的有效性和安全性的证据。Solitaire血流恢复装置机械取栓用于急性血运重建(SolitaireFlowRestorationThrombectomyforAcuteRevascularization,STAR)试验是一项国际性、多中心、前瞻性、单组研究，在例发病8h内的前循环大血管闭塞患者中使用了Solitaire?装置。

该研究报道的成功血管再通率为79%，转归良好(mRS评分0～2分)率为57.9%，SICH发生率为1.5%，病死率为6.9%。年发表的一项合并分析纳入19项使用Trevo?(n＝)或Solitaire?(n＝)装置的研究，支架样取栓器的优势得到了进一步支持。分析结果表明，两组患者分别有83%和82%达到mTICI2b/3级，出血发生率为8%和6%，装置相关并发症发生率为5%和6%，功能转归良好率为51%和47%。两组患者的血管再通时间相当，病死率分别为31%和14%[8]。

2.2.2　近期的支架样取栓器随机对照试验

2项小样本Ⅱb期随机对照试验对支架样取栓器与MERCI?装置进行了比较(参见年KSU会议机械取栓共识声明)。

Solitaire?机械取栓研究(Solitaire?WiththeIntentionForThrombectomy,SWIFT)比较了Solitaire?和MERCI?取栓装置，在纳入例患者后因治疗组效果显著而提前终止。主要转归指标为血管再通，定义为心肌缺血溶栓治疗(ThrombolysisInMyocardialIschemia,TIMI)血管再通量表2或3级，结果显示Solitaire?装置的血管再通率更高(OR4.9，95%CI2.1～11.1)，而且Solitaire?装置组3个月后mRS评分≤2分的患者比例显著更高(OR2.8，95%CI1.2～6.2)[9]。

大血管闭塞血栓切除血管再通研究(ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusions,TREVO)-2在例患者中比较了TREVO?取栓器和MERCI?装置的治疗效果。再灌注定义为TICI评分≥2分，结果显示TREVO?取栓器组的血管再通率显著更高(OR4.2，95%CI1.9～9.7)，3个月转归良好(mRS评分≤2分)率亦如此(40.0%对21.8%)，但病死率有增高的趋势[10]。

MRCLEAN：急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验；ESCAPE：对梗死核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通的时间；EXTENDA-IA：拓展卒中动脉溶栓治疗时间窗试验；SWIFTPRIME：急性缺血性卒中SolitaireFR取栓器血管内治疗试验；

REVASCAT：在前循环卒中发病8h内应用Solitaire装置实施血运重建术与最佳内科治疗的对照研究；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；T：治疗组；C：对照组；IVT：静脉溶栓治疗；CTA：CT血管造影；MRA：磁共振血管造影；CTP：CT灌注成像；DWI：弥散加权成像；PWI：灌注加权成像；TICI：脑梗死溶栓治疗血管再通分级标准；sICH：有症状脑出血；TBY：血栓切除术；mRS：改良Rankin量表

a发病至血管再通时间

急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验(MulticenterRandomizedClinicalTrialofEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStroke,MRCLEAN)[11]在97%的病例中使用了支架样取栓器，结果显示前循环近端血管闭塞性卒中在发病6h内进行血管内治疗联合最佳药物治疗(大多数患者在发病4.5h内进行IVT)能够获益。介入组和对照组从发病到IVT的时间为85～87min，从发病到动脉穿刺的时间为min。血管内治疗与90d功能改善有关，表现为更多的患者有较低的mRS评分，调整后优势比(adjusted







































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