（二）痉挛
治疗方法
1.运动疗法
2.物理疗法（湿、热、冷、振动、电）
3.支具治疗
4.生物反馈治疗
5.药物治疗
6.神经肉毒毒素局部注射法
7.神经阻滞
8.外科治疗
℃
第四节康复治疗
l运动疗法：
lBobath采用牵张法，被动震动法
l反射学方法
l姿势反射方法用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，抑制上肢屈肌见图2-14
l日常生活活动抗痉挛设计见图2-15
l上、下肢控制能力训练见图2-16
l图2-14颈部后伸，抑制上肢屈肌
l
l图2-15日常生活活动抗痉挛设计
l图2-16下肢控制能力训练
第四节康复治疗
l物理因子疗法：
l湿热疗法
l寒冷疗法
l振动疗法
l功能性电刺激（FES）
l生物反馈治疗:
l抑制痉挛肌放电反馈治疗
l诱发拮抗肌的收缩
l支具治疗：
l分指板
l短下肢支具可用塑料做成
l药物治疗：
l中枢性抗痉挛药安定、松得乐、巴氯酚
l周围性抗痉挛药硝苯呋海因
l肉毒毒素（BT）：
lBT是肉毒梭状芽孢杆菌在无氧条件下产生的外毒素，是目前已知的毒性最强的生物毒素之一。近年来，已用于斜颈、面肌痉挛、脑瘫、脑卒中等引起的肌张力异常的治疗。
l其机制是局部注射后通过干扰神经末梢的钙离子代谢，在突触前阻断乙烯胆碱在神经-肌肉接头处的释放，造成神经肌肉的化学性失神经支配，达到降低肌张力的目的。
l应用方法：肌注部位可根据肌张力增高的肌肉解剖部位来定，对于大块肌肉可选择数个注射点。较小肌肉，用EMG来精确定位，确保注射于神经肌肉接头处，以保证最佳效果，避免不良反应，应用最少剂量。
l对乙烯胆碱的阻断作用在几个小时内即可产生，临床症状改善常常在几天至一周左右出现。持续时间约2～3月，每年需治疗3～4次。
l肉毒杆菌毒素仅作用于局部周围神经，并不进入中枢神经系统，故对中枢神经无影响。副作用常表现为局部注射肌肉无力。但常用剂量仅会降低肌张力，不会引起明显的肌肉无力。
l神经干阻滞法：
l在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导
l先用绝缘电极注射针式电子定位器确定神经干或运动点，然后注入2%～5%的酚液3～5ml，注射后立即挛缩减轻
l约50%以上患者可持续6月以上。缺点有一过性局部疼痛
l机制是来自肌梭的Ⅰb纤维向心性传导被阻滞而抑制牵张反射
l手术治疗：
l跟腱延长术治疗足下垂
l屈肌腱切断术治疗足跖屈曲挛缩
l（三）废用综合征
l局部表现：
l废用性肌无力及肌萎缩（disusefulmuscleatrophyandweakness）
l关节挛缩
l废用性骨质疏松(osteoporosis)
l全身表现：
l位置性低血压(posturalhypotension)改变体位
l内分泌改变
l神经、情绪、认知等改变
l代谢及营养改变
l皮肤改变
l深静脉血栓
（四）误用综合征（misusesyndrome）
是指不正确的治疗所造成的人为的症候群。常见韧带、肌键、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱肌不平衡的加剧，痉挛步态的习惯化等。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生。要重视康复各个阶段的治疗，特别是要训练弱肌，抑制强肌，强调运动模式的恢复，避免片面追求肌力治疗。
l（五）卒中后疼痛
l措施：
l原发病治疗
l心理治疗
l物理治疗
l针刺治疗、He—Ne激光进行穴位照射镇痛、或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗
l药物治疗最为普遍，治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。应首选中枢性非阿片类镇痛药，如曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。阿片类,镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等)。
l手术治疗，将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗
l（六）肩关节半脱位GHS）
l预防：
l一但出现半脱位多难于恢复，应早期保护预防。早期患肢可安置轮椅上的支撑台，或采取良好的放置姿势，也可用吊带。
l治疗目的在于纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，以恢复肩部的自然绞索机制
l手法：
l纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转
l刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩
l用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效
l针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用
l在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动
l应避免牵拉损伤患肢，引起肩痛和半脱位，一定注意保护肩关节
l脑卒中的康复结局影响因素：
l病变的类型，大小，部位
l神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续的时间
l康复的愿望或主动性
l其他如年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍感觉障碍、空间忽略症、视觉缺损、以及肩-手综合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓
第五节脑卒中的康复结局
l脑卒中的发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控因素。脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、渴望康复的程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等是可控因素，直接影响脑卒中的康复结局。
l生理是大脑，经康复治疗，通过脑细胞重塑，神经网络重建，脑功能代偿等生理机制，可使脑卒中功能障碍达到明显改善。
l康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗
l大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗
l开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处
l康复治疗与结局：
l康复治疗的时间开展得越早结局越好
l康复治疗越规范系统结局越好
l康复的主动性越高结局越好
l脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好
l康复治疗的疗程越充足结局越好
l瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快。
言语障碍的康复结局
卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%～32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其它康复治疗，应高度重视、与PT同步进行。经适当康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达功能。
吞咽障碍的康复结局:
急性期的吞咽障碍发生率为30%～50%，随着病情的推移，百分比逐渐下降。吞咽障碍常见于重症患者，常影响其它康复进行。必须对康复治疗目标给予正确的估计，吞咽障碍患者经康复治疗不但是功能水平的恢复，而且可能是能力水平的恢复。一般，初发者，85%以上可恢复；反复发病者，有11%以上最终鼻饲。长期鼻饲患者可选择空肠造瘘，可防止吸入性肺炎。
第六节脑卒中的健康教育
l一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒
l中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。
l1.防治高血压高血压是脑卒中发病的最主要因素。
l氯化钠每天的摄入量控制在3～6克
l禁烟限酒
l适量运动，每周做分钟中等量有氧运动
l放松心态，调整生活工作节奏
l控制血糖、血脂和体重
l不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在/90mmHg下，糖尿病人控制在/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下
l不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，心脏病人可选钙离子拮抗剂或?受体拮抗剂等。并注意血压负荷，在血压高峰前服药，老年高血压患者应逐步降压以避免并发症
2.防治高脂血症
控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸；甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药，甘油三脂应控制在mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、总胆固醇增高、载脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在mg(2.6mmol/L)以下
3.防治高血糖
控制总热量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加运动量，调整心态、调整生活方式。有糖尿病家族史，要定期复查血糖。血糖升高，应积极应对，根据血糖和胰岛素检测，合理选择磺脲类、双呱类或胰岛素等治疗，积极改善胰腺功能。糖化血红蛋白（Aic）应＜7%，在不引起明显低血糖的前提下，可＜6%。全球糖尿病患者2.46亿，中国糖尿病患病率居世界第二位，年统计2万，每5～10年增长1-3倍。患病前预防糖尿病发生，患病后预防糖尿病并发症。
l4.防治超重或肥胖
l适当增加食物纤维，每消耗0千卡热量，摄入食物纤维≥14克，增加运动量，控制总热量。
l5.抗血小板预防性用药
l每日口服75mg～mg肠溶阿司匹林。18岁以下禁用，有胃出血倾向或有胃病老年患者可选用其他抗血小板药。
l6.抗抑郁症
l在小于65岁的人群中，抑郁症是脑卒中或TIA的独立危险因素；小于60岁人群中，可使卒中危险增加4倍。应积极治疗抑郁症，包括抗抑郁药物和心理治疗。
l7.其他
l夜间小便要缓慢，防止卒中发作；冬季寒冷时易发病，应预防；感染、手术、止血药应用等，都要注意预防卒中发生。
l二级预防教育是指对已有TIA、LI、RIND等脑血管
l事件的个体发生脑卒中的预防。
lTIA未经治疗或治疗无效，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。
lLI预后良好，多数病后2-3月明显恢复，死亡率、致残率较低，复发率较高。
l在TIA、LI、RIND等发作期，应积极治疗；在其缓解期，应积极预防，加强认识，消除病因和危险因素，防止再发。
l药物预防包括强化抗血小板药的运用，同时适当使用脑保护剂，如自由基拮抗剂、钙离子拮抗剂等。如有心脏瓣膜病或心房纤颤，应用华法林等抗凝预防，使国际标准比例（INR）控制在2.0～3.0。
l三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残
l疾残障的预防。
l应在早期积极进行康复治疗
l应克服悲观或焦虑情绪
l积极主动配合康复治疗师治疗
l规范地系统地进行康复治疗
l脑神经功能的康复有一个过程，不是一朝一夕就可成功的，大致要经历6个月。经过系统的康复治疗，大多数脑卒中患者功能障碍可有很大改善。重症患者可能经历时间更长。少数患者功能恢复可能不理想影响脑卒中功能恢复的因素很多，预测是相对的，不是绝对的,有部分患者，数年后仍有恢复
l脑卒中后如不进行康复治疗，可使合并症和并发症频繁出现；可造成脑卒中的反复发作；可导致终生残疾，甚至残障
知识拓展
知识拓展
合理用药
l苯丙胺、溴隐亭分别对运动和言语功能的恢复作用明显
l巴氯酚抑制痉挛
l可乐定、派唑嗪、苯妥英纳、安定、氟哌丁醇对急性期运动产生不利影响，故应少用或不用。
神经内、外科治疗要点
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