彭斌教授中国急性缺血性脑卒中诊治指导

第三届中国脑血管病高峰论坛于9月28-30日在杭州成功召开。会中，国内脑血管病领域的众多知名专家纷纷发言与授课，脑防委办公室现将部分专家现场讲话录音整理后分期发布，供大家学习交流。本期讲稿人：医院彭斌教授。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指导规范》解读

年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布《中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》。院前处理；急诊处理，诊断及病因分型；一般处理（生命体征、血压管理、血糖、血压、营养支持），专科处理：溶栓、血管内介入治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、绛纤治疗、扩容治疗、扩张血管、改善脑血循环药物、神经保护、其它疗法，急性期并发症处理。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：

急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。

急性缺血性卒中诊断流程：1.是否为卒中？排除非血管性疾病；2.是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中；3.卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估；4.是否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证；5.病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。

轻型卒中的定义：1.NIHSS评分1-5；2.m

轻型卒中的定义：1.NIHSS评分1-5；2.mRS0-1。发病3小时的轻型但致残性卒中可以溶栓治疗，不应排除在溶栓治疗外，临床获益得到证实；发病3小时内但非致残性轻型卒中，应权衡利弊。

ENCHANTED：小剂量rtPA治疗急性缺血性卒中研究。低剂量tP减少了患者死亡，但该效应被增加的残疾所抵消了。如果例患者采用低剂量溶栓而非标准剂量溶栓，将挽救19例患者的生命，但将额外增加40例轻到中度残疾患者。而在安全性方面，低剂量组颅内出血减少了近一半，低剂量是更安全的。

静脉溶栓联合血管内治疗是目前指南推荐的急性大血管闭塞性卒中治疗方案。

血管内取栓治疗：

（1）对于符合IV-tPA的患者尽可能选择静脉溶栓治疗（同静脉溶栓）；

（2）符合以下标准患者可选择血管内治疗：本次卒中前mRS为0-1分；4.5小时内接受了静脉溶栓治疗；怀疑ICA和MCA-M1段闭塞；年龄≥18岁；NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分，起病6小时内可以开始治疗（股动脉穿刺）；

（3）超过6小时开始治疗，获益不确定；

（4）在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联合使用；

（5）部分静脉溶栓禁忌证患者评估后可选择血管内治疗；

目前急性缺血性卒中急性期血压控制目标尚无定论。尤其是血管介入治疗后的血压管理更缺少大规模临床研究。

（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压mmHg、舒张压mmHg。

（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

（3）卒中后若病情稳定，血压持续≥mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

（4）对于血管内治疗术前接受静脉溶栓的患者，要求术前至术后24h均应维持收缩压小于mmHg，舒张压低于mmHg。

（5）但对于其它血管内治疗术后患者的最佳血压控制范围目前尚缺乏前瞻性随机对照研究为证据，主要由神经重症医生或神经介入医生依据临床经验及患者责任血管闭塞及再通情况、梗死的范围程度、侧枝循环建立及出血转化风险来决策。

（6）对于血管再通情况良好（梗死部位前向血流mTICI分级2Bor3）的患者应在术后24h内控制收缩动脉压mmHg以减少高灌注综合征及出血转化的风险。

（7）对于血管再通情况较差（梗死部位前向血流（mTICI分级2A以下）的患者，建议血压维持较高水平，以利于侧枝循环的建立。

（8）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林~mg/d。急性期后可改为预防剂量（50~mg/d）。

（9）发病在24小时内的轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，但应严格观察出血风险。

（10）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。

（11）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

（12）接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险，术中至术后可团注后给予替罗非班持续泵入治疗(0.15ug·kg-1·min-1,16~24小时）。

（13）术后24小时复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林mg+氯吡格雷75mg双抗治疗1-3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷单抗治疗。

（14）急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林mg及氯吡格雷mg)，术后给予阿司匹林mg+氯吡格雷75mg1-3个月，后改为单抗治疗。

（15）如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评价出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。

在急性缺血性卒中治疗质量考核指标中，与溶栓时间窗的要求一样，血管内介入时间也应纳入重要考核指标。

急性缺血性脑卒中干预质量评估改进的目标：

l静脉溶栓出血并发症；

l血管内治疗并发症；

l临床结局（神经功能、死亡等）。

欢迎转载，请标明出处

赞赏

长按







































白癫疯的方法
寻常性白癜风

转载请注明地址:http://www.ohdqi.com/zcmbyf/11369.html