作者：医院神经中心武剑黄镪
-期间，缺血性卒中的急性期治疗领域获得了许多重大突破。在治疗技术方面，不仅打破了年在前循环急性缺血性卒中的血管内干预领域随机对照研究（RCT）三连败“魔咒”，以MRCLEAN研究为首的一系列RCT结果相继证实了血管内干预的有效性优于传统的单纯阿替普酶静脉溶栓技术；而且还将缺血性卒中的急性期医院内干预推前至急救车上的院前阶段。上述进步从技术和管理观念的层面彻底改变了缺血性卒中的治疗现状。笔者就其中的里程碑研究结果重点着墨介绍以及阐述其临床意义。
血管内干预取得突破
缺血性卒中的急性期血管内干预一直是近年来方兴未艾的研究领域。一方面，受限于传统阿替普酶静脉溶栓治疗技术的较低的再通率（不足50%）及良好临床预后比例（约55%）；另一方面，静脉溶栓的有效治疗时间窗仅为4.5h，能够接受此项治疗的缺血性卒中人群比例较低（不足20%）。故而，寻求更好的再灌注治疗技术是打破上述局面的有效手段。
在经过多次尝试之后，血管内干预（支架回收装置的取栓技术）的优越性首次在荷兰学者组织的MRCLEAN研究中被证实。研究中血管内干预组的基于改良Rankin评分≤2判定的良好预后比例明显高于标准静脉溶栓对照组（32.6%比19.1%），这意味着血管内干预组病例的严重致残的患者比例显著低于标准治疗对照组。
MRCLEAN的阳性结果直接导致了其它多项同时进行的类似RCT中止，而对其已有数据的分析结果和后续的总体数据荟萃分析结果也纷纷证实了这一重大成果。由此而引发的间接改变则是各种相关临床指南的进一步更新和临床实践中血管内干预技术遍地开花似的开展。
MRCLEAN的研究者们在今年的欧洲卒中组织会议上再发布了其研究对象随访2年的分析结果：血管内干预的显著改善临床预后的有效性持续2年后仍存在。除了已经明确的疗效之外，血管内干预将缺血性卒中的治疗时间窗扩展至发病后6h（部分可延长至8-12h），同时拥有的较好安全性，也将进一步坚定临床医师开展此项技术的决心。据笔者所知，国内多个脑血管病介入治疗协作组目前也正在完善国内缺血性卒中患者接受此项治疗技术的临床研究证据，其结果令人期待。
静脉溶栓技术应用得到扩展
静脉溶栓技术应用本身的扩展也取得了一些重要成就。年发表在新英格兰医学杂志的小剂量（0.6mg/kg）与标准剂量（0.9mg/kg）阿替普酶静脉溶栓比较的RCT研究（ENCHANTED）结果首次在亚洲种族为主的人群中证实了小剂量相对标准剂量阿替普酶静脉溶栓治疗的同等有效性以及安全性方面指标的优越性。其结果显示两组人群在疗效终点事件上相当（残疾及死亡事件发生比例分别为53.2%和51.1%，对应的P=0.51），而发生症状性脑出血的比例则明显降低（1.0%比2.1%，P=0.01）。虽然这项研究结果本身不足以改变国内现有缺血性卒中急性期治疗的临床指南，但就其临床价值而言，其为国内缺血性卒中人群开展探索符合自身的最佳静脉溶栓药物剂量的临床研究奠定了基础。同时其也将成为国内人群接受静脉溶栓治疗有效及安全性的直接有力依据。
年静脉溶栓技术的另一重要成果是国际卒中试验III（IST-3）的远期随访结果。这项随访3年的前瞻性多中心研究结果显示阿替普酶静脉溶栓相对安慰剂组可以降低缺血性卒中急性期幸存者的远期死亡率，也即静脉溶栓的受试人群的临床获益在卒中发病3年之后仍持续存在。结合IST-3的早期成果，静脉溶栓技术成功扩展到了高龄（超过80岁），部分发病时间超过4.5h等缺血性卒中亚组人群，可以让更多的缺血性卒中患者从中获益。
缩短院前延误是改善临床实践的关键
临床技术的进步往往以直接转换为临床实践中的服务对象获益为最终目标。因而在缺血性卒中再灌注治疗技术（阿替普酶静脉溶栓和血管内干预）的有效性及安全性被RCT证实之后，随后的技术应用实践成了临床工作者的重点内容。显然，缺血性卒中总体上的再灌注治疗低应用比例足以说明这个问题的难度挑战性。过长的时间延误是这一困难的主要障碍。
笔者根据自身获得的数据分析结果显示，北京地区的缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗时的院前延误的主要原因是中途转诊，而院内时间延误的主要因素包括等待化验检查，医师与患者家属沟通及决策的时间耗费等。而缩短延误的主要策略包括改进缺血性卒中的院前及院内诊治流程，借助先进的转运平台及远程会诊技术等手段。我们的初步研究结果提示通过急救车与院内卒中小组的电话预先通知，卒中救治流程的改进方案可以显著缩短院内延误（平均缩短63分钟）和改善患者的近期临床预后。
需要指出的是，我国缺血性卒中的诊治现状仍然堪忧，总体接受再灌注治疗的比例估计不足10%。其中的主要原因可能是患者及家属对疾病本身和早期就诊的必要性认识不足，具备再灌注治疗资质的医疗机构医院之间缺乏互动性协作等。而加强卒中相关医务人员专业的职业技能培训，加大卒中知识的公众宣教以及广发扩展上述再灌注治疗技术的应用是提高我国缺血性卒中救治水平，降低缺血性卒中患者致残率及死亡率的有效方法。
新型科技工具为急性卒中救治带来新希望
新型科技工具的应用也是带来缺血性卒中诊治过程进步的重要因素。德国学者率先发明了移动卒中治疗单元（mobilstroktratmntunit）旨在尽可能地缩短缺血性卒中患者获得再灌注治疗（主要是静脉溶栓治疗）的时间延误。开展此项目的卒中院前急性神经治疗和医疗护理优化研究（PHANTOM-S）的阳性结果相继发布在Lanct和JAMAnurology等杂志上，随后美国克利夫兰的学者也成功复制并扩展了这一成果（后者在MSTU的基础上增加了远程卒中会诊系统）。
德国学者的研究数据显示，缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗的平均发病至治疗时间（onsttotratmnttim）由标准治疗对照组的分钟缩短至移动卒中治疗单元组的73分钟（时间延误减少的净值为49分钟）。这一卒中诊治流程改进策略也可以应用至缺血性卒中的血管内干预治疗中，从而增加其使用率和临床获益。
根据年德国学者的一项OTT缩短后的临床获益量化模型分析结果，时间延误缩短25-60分钟时，静脉溶栓治疗后获得良好临床预后的可能性增加3.0%-4.6%，此外还能对其中接受血管内干预的大动脉闭塞患者获得良好临床预后的可能性额外增加0.2%-1.0%。而阿替普酶静脉溶栓治疗本身带来的临床获益仅为使良好临床预后的可能性增加7.0%。这说明移动卒中治疗单元几乎倍增了再灌注治疗技术的临床获益。与之伴随发展的其它新型科技技术，如远程卒中会诊技术，直升机急救技术等，也已经小范围地应用于国内外缺血性卒中急性期救治的工作中。可以肯定的是，技术的进步终究会带来临床实践中患者预后的获益增加。
“工欲善其事，必先利其器”，缺血性卒中急性期治疗的重器是再灌注治疗技术（静脉溶栓和血管内干预）。截止目前，此二项技术均已经获得了循证医学中最有力级别证据的支持，也获得了最新临床指南的强烈推荐，因而根据指南扩展其临床应用和增加其人群收益将成为卒中医务人员的新工作目标。在实现这一目标的过程中，医院及医师层面的改进卒中诊治流程和提高诊治水平方面的努力，更需要政府加大对卒中宣教及急救系统改进方面的资源投入和公众本身对此项治疗的积极配合。
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