急性缺血性卒中机械取栓治疗的现状

徐瑞　李兴

(综述节选)

急性缺血性卒中（acuteischemicstroke,AIS）的早期血管开通方法主要是静脉溶栓，但由于其治疗时间窗短、血管再通率低、出血并发症发生率高等原因，效果常不令人满意。近年来，随着机械取栓装置的研发及介入技术的不断发展，使得AIS的治疗时间窗显著延长，血管开通率显著提高，临床转归显著改善，机械取栓治疗已显示出良好的应用前景。

1机械取栓的发展历程

1.1　第一代取栓装置

1.1.1Merci取栓系统

机械取栓在年8月被美国食品药品管理局（FDA）批准用于AIS的治疗，批准的原因是基于脑缺血机械取栓试验（MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia,MERCI）证实了Merci取栓装置的有效性和安全性。该研究纳入例发病3~8h的AIS患者，平均年龄67岁，美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）评分为（20.1±6.6）分，从发病到股动脉穿刺的时间为（4.3±1.7）h；血栓位于颈内动脉段占19%，颈内动脉末端占14%，大脑中动脉M1和M2段占57%，椎动脉颅内段占1%，基底动脉占9%。机械取栓治疗获得心肌梗死溶栓治疗（ThrombolysisInMyocardialInfarction,TIMI）标准2~3级的血管再通率为46%，如果辅以溶栓治疗，则血管再通率升至60.3%。转归良好［改良Rankin量表（modifiedRankinScale,mRS）评分≤2分］的概率为27.7%，90d病死率为43.5%，7.8%的患者发生有症状脑出血（symptomaticintracerebralhemorrhage,sICH）。更重要的是，成功的血管再通是良好神经功能转归的最佳独立预测因素（优势比（oddsratio,OR）12.82，95%可信区间（confidenceinterval,CI）2.95~55.75；P=0.），其他因素例如年龄（OR0.94，95%CI0.90~0.98；P=0.）和基线NIHSS评分（OR0.78，95%CI0.67~0.89；P=0.）也与90d转归良好存在显著独立相关性。一项汇总分析显示，AIS患者自发性血管再通率为24.1%，而静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓以及机械溶栓后的血管再通率分别为46.2%、63.2%、67.5%和83.6%。

1.1.2Penumbra抽吸系统

Penumbra抽吸系统是FDA批准的第二种取栓装置，主要由再灌注导管和分离器组成，利用负压抽吸原理再通血管。这项取栓技术的有效性被一项包含例发病8h内的AIS患者的临床试验所证实。患者的基线NIHSS评分为（17.3±5.2）分，年龄（63.5±13.5）岁，发病至开始治疗的平均时间为4.1h。结果显示，血管成功再通率（TIMI2~3级）为81.6%，90d转归良好率为25%，90d病死率为32.8％，sICH发生率为11.2％。

1.2　第二代取栓装置

由于第一代机械取栓装置在血管再通率和转归方面并未达到令人满意的结果，近年来又出现了以支架样取栓（stentriever）技术为基础的第二代取栓装置。年，Lancet同时刊登了2项第二代与第一代取栓装置的随机对照试验—Solitaire机械取栓研究（SolitaireWiththeIntentionForThrombectomy,SWIFT）和大血管闭塞血栓切除血管再通研究（ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusions,TREVO）-2，FDA根据这2项研究结果批准了Solitaire和Trevo支架的使用。

SWIFT试验在对例患者随机分组后提前终止，因为中期分析显示Solitaire装置与Merci取栓器相比能获得的血管再通（TIMI2~3级）率更高（60%对24%；P0.），而且转归良好率（58%对33%；P=0.）和90d病死率（17%对38%；P=0.）更好，sICH发生率也有降低的趋势（2%对11%；P=0.）。

TREVO-2试验使用的是Trevo取栓系统，它由直径4mm、长度44mm的闭环支架组成，头尾各以10mm长的半支架形成锥形过渡以到达更远端血管（最小目标直径为1.5mm），使用方法与Solitaire系统类似。TREVO-2试验纳入例患者，其结果与SWIFT试验并不相同。

2机械取栓治疗遇到的挫折

年2月，NewEnglandJournalofMedicine同时发表了3项AIS血管内治疗的前瞻性随机对照试验。虽然这3项研究均表明AIS的血管内介入治疗并不优于静脉溶栓治疗，但它们都存在明显的设计缺陷。例如，这3项研究主要采用第一代取栓装置（Merci和Punumbaa），较少采用新型支架样取栓器（例如Solitaire和Trevo），而已有研究证实支架样取栓器的疗效显著优于Merci取栓装置。在MRRESCUE研究中，22个医疗中心从至年期间共纳入例患者，平均每个中心耗时16个月才纳入1例，入组时间跨度过大，而近年来神经影像学和神经血管介入技术日新月异，长达8年的纳入标准无法准确反映最新的治疗进展。同时，这样低的入组率说明病例是经过挑选的，不能代表通常的卒中患者。这3项研究均未介绍血管内治疗术中麻醉的管理方案，在分析结果时也没有考虑使用镇静、麻醉剂因素的影响。

3对机械取栓治疗的肯定

可喜的是，年发表的5项多中心随机对照临床试验均肯定了支架样取栓器的优越性，分别是急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床试验、拓展卒中动脉溶栓治疗时间窗试验、对梗死核心较小的前循环近端闭塞患者进行血管内治疗并最大限度缩短CT扫描到血管再通的时间试验、急性缺血性卒中Solitaire取栓器血管内治疗试验和在前循环卒中发病8h内应用Solitaire装置实施血运重建术与最佳内科治疗的对照研究。这5项临床试验确认了血管内治疗的有效性和安全性，且纳入标准大部分为前循环大血管闭塞患者，均随机分为静脉溶栓+Solitaire支架取栓组和单纯静脉溶栓治疗组，结果显示，与静脉溶栓相比，Solitaire支架取栓的治疗时间窗更长（前循环为6～8h），血管再通率更高（平均约74%），而且能显著改善颅内外大血管闭塞所致AIS患者的临床转归。

基于这些试验的结果，年国际卒中大会着重肯定了Soli-taire支架取栓在AIS治疗中的作用，并将其写入AIS治疗指南。年，中国卒中协会亦将Soli-taire支架取栓治疗写入《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南-》，推荐用于AIS的治疗（Ⅰ级推荐；A级证据）。

(来源：国际脑血管病杂志年第24卷第1期:63～67)

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