急性缺血性卒中是最常见的类型，在脑组织缺血达到最大损害之前，闭塞血管再通是治疗的关键。由于静脉溶栓受时间窗窄、血管再通率低等多种因素的影响，血管内介入治疗已成为急性缺血性卒中的重要治疗手段，采取该治疗方法的主要并发症是颅内出血，术后即刻进行计算机体层摄影（CT）检查可见高密度影，但24h内复查颅内CT该高密度影消失，这一特点不符合脑出血，主要考虑为造影剂渗漏。动脉溶栓后的CT高密度影分为对比增强、造影剂渗漏和脑出血。对比增强指CT所示的高密度影在24h内复查CT上消失，未留血肿和占位效应；造影剂渗漏指高密度影区域的最大CT值90Hu，在24h内复查CT发现高密度影持续存在。若高密度影的最大CT值90Hu，在24h内复查CT发现高密度影持续存在，则认为是脑出血。本文对2例急性缺血性卒中血管内治疗后的CT高密度影病例进行了分析，以鉴别该高密度影的性质是脑出血还是造影剂渗漏，以指导治疗。
急性缺血性卒中；血管内治疗；平扫计算机体层摄影高密度影；出血；造影剂渗漏
1.病例介绍
1.1病例1
患者男，60岁，主因“意识不清伴左侧肢体无力4h”就诊于急诊。患者中午12点午睡中自觉不适，14:00家属发现患者嗜睡，言语不清，左侧肢体无力。16:44就诊于急诊。患者既往有糖尿病史2年，高血压病10余年，冠心病3年，冠状动脉支架植入术后、合并脑血管病危险因素。陈旧性脑梗死病史10余年，未遗留后遗症。否认高血脂病史。吸烟30余年，1包/d，偶有少量饮酒。查体：血压（BP）/mmHg（1mmHg=0.kPa），嗜睡，构音不清晰，左侧鼻唇沟变浅，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。左侧巴宾斯基征（+），余查体不合作。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分14分。头颅平扫计算机体层摄影（CT）检查未见高密度灶，计算机体层摄影脑灌注成像（CTP）可见右侧基底节、颞叶局部脑血流量和血容量较对侧减低，血流灌注达峰时间较对侧延迟，计算机体层摄影血管造影（CTA）示右侧大脑中动脉远端未显影。
患者发病时间窗超过4.5h，无动脉溶栓禁忌证，向患者家属交代动脉溶栓相关风险后，家属同意进行动脉溶栓治疗并签知情同意书，后将患者送入导管室。全脑血管造影示，右侧大脑中动脉M2段1支闭塞，余2支显影稍差。其余颅内大动脉显影正常。在颈内动脉起始端约3cm处，通过导引导管给予尿激酶25万单位（浓度为1万单位/mL），通过微量泵以1万/min的速度泵入，复查血管造影示，大脑中动脉M2段仍未显影，再次给予尿激酶20万单位（浓度为1万单位/mL），使用微量泵以1万/min的速度泵入，再次进行血管造影示，M2段有2支血管显影良好，仍有1支未显影，脑梗死溶栓（TICI）分级为2b。患者肢体肌力较术前好转，左侧肢体肌力4级，患者神志清醒，安全返回病房。
患者返回病房后出现恶心呕吐，BP/62mmHg，左侧肢体肌力无加重，无新发体征。急查头颅CT示，右侧基底节区高密度影，考虑造影剂渗漏（见图1）。经综合分析后，考虑患者血管再通后出现高灌注综合征，给予控制血压、清除氧自由基、强化降脂等治疗。
术后经颅多普勒（TCD）示，双侧大脑中动脉血流速度升高，右侧cm/s，远段流速正常，左侧流速cm/s，声频粗糙，血管搏动指数正常。给予阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd抗血小板聚集药物。治疗1周后患者病情好转出院，出院时NIHSS评分3分，改良Rankin评分（mRS）为2分。3个月后随访，NIHSS1分，mRS1分。
20h后复查头CT示，出血灶高密度影减淡消失，考虑不是出血灶，该高密度影与造影剂相关（见图2）。
1.2病例2
患者女，43岁。主因“突发右侧肢体无力、言语不能伴意识障碍1h”就诊。患者在行走途中无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不能伴意识障碍。既往史：双下肢动脉血栓栓塞半年。否认高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等脑血管病危险因素。查体：心率91次/min，呼吸24次/min，BP/86mmHg，神志不清，呼之不应，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。右侧病理征（+），左侧病理征（－）。入院后查血、凝血常规及肝肾功能示：白细胞计数（WBC）10.61×/L，纤维蛋白原（Fib）6.28g/L，余均在正常范围内。头颅平扫CT示，未见颅内出血及大面积低密度灶，CTP示左侧额颞顶叶异常信号，存在缺血半暗带，CTA示左侧大脑中动脉闭塞。初步诊断为急性缺血性脑梗死、左侧大脑中动脉急性闭塞。
患者系中年女性，运动中发病，近期曾有肢体动脉栓塞病史，考虑急性脑栓塞可能性大，鉴于静脉溶栓对于脑栓塞效果差，无血管内介入治疗禁忌证，手术适应证明确，经评估并完善相关检查及术前准备后，急诊全脑血管造影示，左侧大脑中动脉M2段下干闭塞，于闭塞处置入Solitaire支架进行机械取栓，同步应用50mL注射器于导引导管内负压抽吸，Solitaire支架内未发现血栓，但在50mL注射器内发现黏液样胶冻物，术中高度怀疑心房黏液瘤栓子脱落可能。机械取栓后复查造影示，左侧大脑中动脉M2段下干完全再通，远端脑组织灌注良好，TICI分级为3。术毕即刻行头颅CT示，左侧岛叶及外侧裂处可见高密度影，考虑造影剂渗漏。分别于术后5.5h（见图3）及22h（见图4）进行CT复查，可见高密度影逐渐缩小并消失，证实该高密度影为造影剂渗漏所致。
2.讨论
对于急性缺血性卒中患者，在脑组织缺血达到最大损害之前，闭塞血管再通是治疗的关键。由于静脉溶栓受时间窗窄、血管再通率低等多种因素的影响，急诊血管内介入治疗已成为急性缺血性卒中的重要治疗手段。颅内出血是血管内介入治疗的主要并发症，但有一部分患者行血管内介入治疗24h内，复查头颅CT可见脑实质内高密度影消失或变浅，脑实质内的高密度影就是脑出血吗？对于术后高密度影的鉴别将显著影响治疗策略的制定与预后。
这两例急性缺血性卒中患者行血管内介入治疗后即刻进行头颅平扫CT出现高密度影，均在基底节区，但约24h后复查头颅CT高密度影消失。脑出血的吸收需要数天至数周，因此对这两例患者的CT高密度灶，不考虑为脑出血。上世纪70年代中期，发现缺血性卒中患者行血管内介入治疗后即刻进行头颅平扫CT出现高密度影，Irino[1]通过尸检证实高密度影区未见血肿、微血管瘤或动静脉畸形，认为是进行血管造影时使用的造影剂渗漏导致高密度影。Komiyama等[2]首先报告了动脉溶栓后即刻进行CT所示的高密度影为造影剂渗漏所致。Kumar[3]报告了2例取栓后CT显示脑沟脑回高密度影被误诊为蛛网膜下腔出血，但24h复查CT可见高密度影消失，认为高密度影为造影剂渗漏所致。Mericle[4]将造影剂渗漏定义为高密度影区域CT最大值大于90Hu，24h内复查CT高密度影消失。
而Yoon[5]等将动脉溶栓后的CT高密度影细分为三种类型：①对比增强，指CT所示的高密度影在24h内复查CT上消失，未留血肿和占位效应；②造影剂渗漏，指高密度影区域的最大CT值90Hu，在24h内复查CT发现高密度影持续存在；③脑出血，高密度影的最大CT值90Hu，并在24h内复查CT发现高密度影持续存在。Yoon认为，对比增强和造影剂渗漏均是由血脑屏障的完整性病理改变导致，但对比增强是由于血脑屏障通透性增加，造影剂从血管渗透到细胞外引起，就如同计算机体层摄影/磁共振成像（CT/MRI）的增强扫描一样[6]，认为与血脑屏障损害引起的血管性水肿有关。而造影剂渗漏是由于血脑屏障的基膜降解引起，基膜可预防血管内血液中的细胞性物质外渗[7]，所以认为此种情况与脑出血密切相关。由此，对比增强预示临床预后良好，造影剂渗漏则预示存在与出血相关的并发症，预后不佳，此分类在一定程度上，解释了其他文献关于造影剂渗漏与临床预后之间的矛盾：Komiyama等[2]报告的2例造影剂渗漏患者死亡，提示造影剂渗漏常常表明血脑屏障破坏，预示预后不良，而Wildenhain等[8]报告的病例，造影剂渗漏预示预后良好，不能误诊为脑出血。
溶栓后造影剂相关CT高密度影除了CT值不同于脑出血，24h复查高密度影消失外，还有一个特点是：主要发生于基底节区。多篇文献报告[2,5,9]，溶栓后造影剂相关CT高密度影主要发生于基底节区，可能是由于基底节区由多条血管供血，但它们是终末支，没有形成侧支循环，该区域微血管的通透性易遭受损害[10]。我国有学者[11]将造影剂渗漏取名为脑组织染色，综合归纳了其特点，并从以下几个方面与脑出血进行鉴别：①发生于灰质或神经核团：这些地方较白质血管丰富，血管中的造影剂易经损伤的血脑屏障渗出；②密度：CT值与血管密度相似；③无明显占位效应，弥散分布；④消散快：血液中的造影剂经肾脏排出，脑组织中渗漏的造影剂逐渐减少，高密度影逐渐消失，24h呈现脑实质等密度改变。由此，可以根据这些特点来辨别急性脑梗死动脉溶栓患者术后早期CT平扫高密度征的性质，是否为出血，以指导下一步的药物治疗，尤其是抗血小板聚集药物的应用。
造影剂相关高密度影多在24h复查CT时得以确诊，Phan[12]将双能量CT（dual-energyCT，DECT）应用于溶栓后即刻头CT高密度影相关研究，发现DECT虽然无法鉴别脑实质内钙化灶与金属植入物，但鉴别造影剂高密度影与脑出血的敏感性、特异性及精确性分别为%、84.4%~%和87.2%~%。DECT有望应用于临床，早期鉴别急性缺血性卒中溶栓治疗后即刻平扫CT上的高密度影，以指导治疗，从而改善患者的预后。
3.小结
若急性缺血性卒中血管内介入治疗后即刻CT检查可见高密度影，则需要仔细鉴别此高密度影是与脑出血抑或与造影剂相关，进而指导治疗，改善预后。24h内必须复查平扫CT，以进一步明确诊断。同时，需要开展更多的研究，以明确血管内介入治疗缺血性卒中后即刻CT检查所示的与造影剂相关的高密度影是对比增强还是造影剂渗漏，因为二者的预后大相径庭。欧共体计算机体层摄影（EU-CT）作为一种新的方法，鉴别血管内介入治疗缺血性卒中即刻平扫CT上高密度影的作用，有待进一步研究，其应用将会给临床工作带来很大的获益。
本文作者为：医院，国家远程卒中中心，杨晓燕、苏伟、陈健、吉训明、孟然。本文已发表在《卒中大查房》上。
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