翻译姜一
校译张永巍
医院神经内科再通失败是大血管闭塞（large-vesselocclusion，LVO）预后不良的重要因素。与以往的血栓切除装置比较，使用支架取栓装置可以提高再通率、改善预后、降低死亡率。多项随机对照研究均显示卒中的血管内治疗比药物治疗具有的绝对优势。然而，北美Solitaire急性脑卒中登记（NorthAmericanSolitaireAcuteStroke，NASA）的数据表明，使用目前血栓切除术设备的患者中，有接近20%会在治疗后的90d内死亡。北美Solitaire急性脑卒中登记是一个多中心、回顾性研究，共纳入例使用SolitaireFR治疗的急性脑梗死患者。该研究观察了血管成功再通的患者（TICI分级≥2b）中与90d死亡率相关的基线特征和血管再通参数及症状性脑出血（sICH）[改良Rankin评分（mRS），6]，包括：术后的TICI分级、基线NHISS评分、24h症状性颅内出血（sICH）、治疗后90d的mRS等，进行统计分析。结果显示，共纳入例连续病例，均为使用SolitaireFR治疗的大动脉闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者。在这些患者中，例成功血管再通（TICI≥2b）。TICI≥2b的患者死亡率显著降低（25.2%vs46.9%；P0.）。血管再通与否，sICH的发生率无差异（9%vs14%；P=0.]。不考虑血管再通的因素，发生sICH的死亡率升高（72%vs26%；P0.）。在血管再通成功的患者中，导致死亡率增加的因素包括：近端大动脉（如：颈内动脉和椎-基底动脉）闭塞、基线NIHSS高（≥18分）和采用合并其他治疗方式。而最终的TICI分级≥2b（P=0.）和取栓次数超过3次（P=0.）也是比较重要的影响因素。NASA登记的数据表明，在使用SolitaireFR治疗的大动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中患者中，血管再通失败和sICH可以导致死亡率明显升高。但是，血管再通与否与sICH的发生无相关性。不论血管是否再通成功，近端闭塞（颈内动脉或椎-基底动脉）、在卒中发生时神经系统缺损严重（NIHSS≥18）和需要合并其他治疗方法都是造成患者死亡的独立预测因素。在NASA登记中，sICH的发生率为10.2%，高于最近报道的其他几项随机对照研究结果。欧洲的STAR研究结果与此类似。与目前发表的随机对照研究相比，NASA和STAR所代表的是现实生活中的无严格入选标准的临床研究。NASA从出现症状到治疗的时间较长，同时包括了10.2%椎-基底动脉闭塞的病例。而颈内动脉到大脑中动脉的串联闭塞与死亡率及脑出血显著关联，但这些患者同样被纳入NASA研究。尽管再通，依然死亡：近端闭塞颈内动脉和椎-基底动脉急性闭塞预后极差。这主要与这些动脉闭塞后缺血的范围大、再通的难度高有关，另外再通技术难度高使得复流的时间延长。但ICA-MCA串联闭塞采用支架血管成形术治疗能够改善预后。因此，临床实践中，不应该因为这类患者预后不佳而被排除在外。表现高NHISS评分
以前许多研究表明，静脉溶栓及动脉内治疗的高NHISS评分与预后不良相关。我们的数据表明，及时血管成功再通，基线高NHISS评分依然是预后不良的预测因素。这表明了卒中导致的严重的神经功能缺陷是很难逆转的。但高NHISS评分的患者接受静脉治疗或其他药物预后更差。
需要合并其他治疗方法或取栓次数超过3次NASA数据表明，是否合并其他治疗方法是导致再通时间延长的重要因素（78minvs41min，P0.）。从症状发作到血管再通的时间每延误30min，90d死亡率升高约9%。即使血管再通，90d严重残疾（mRS3～5分）或者死亡的风险也会增加约9%。在前循环病例中，30min的延误可使得中重度残疾的风险增高7%、死亡率增高11.8%（P=0.）。多次取栓操作（超过3次）和合并其他治疗方法都会导致血管再通时间的延长。而无论是静脉溶栓还是血管内治疗，脑缺血的严重程度均与缺血时间明确有关。因此，应该尽量缩短从卒中发生到干预的时间，以避免无效再通。对于大动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中，闭塞血管重建失败和发生sICH都是死亡率的重要预测因素。此外，在成功血管再通患者中，（1）近端大动脉闭塞，（2）卒中发生时神经功能缺损严重（NIHSS≥18）及（3）需要合并其他治疗方法是死亡率增加的预测因素。专家点评对于大动脉闭塞所导致的急性缺血性脑卒中而言，血管内治疗已经被多项随机对照研究证实有效。与以往的机械血流重建方法相比，支架型的取栓装置更具优势。然而，即使成功进行了血流重建，大动脉闭塞的死亡率依然接近20%。如何筛选适合的病例、怎样使更多患者从血管内治疗中获益，这的确是一个值得研究的问题。影像指导病例选择：理想与现实的差距采用多时相、多模式CT或MR对急性卒中患者进行评价已经被证实是可行、有益的方法。在完成CTA评价的同时，多模式影像还可以对半暗区、缺血体积、代偿情况等进行评价分析，其结果无疑对治疗起到极大的指导价值。ESCAPE、EXTEND-IA和SWIFTPRIME都采用了影像学的入选和排除标准，其死亡率均在10%左右。例如EXTANT-IA要求缺血体积在10～70ml，同时存在mismatch的患者方可入组，其血管内治疗组的死亡率仅为9%、症状性颅内出血的发生率为0，明显低于对照组。MRCLEAN和REVASCAT和现实世界的情况更为接近，并未对患者进行影像筛选，然而其死亡率达到了18%左右。然而，现实世界中，尤其是对于我国而言，更多的中心尚不具备急诊多模式影像检查的条件，抑或有可能会因检查延误更多的时间，因此在我国卒中急救的建设中需要在卒中的影像设备建设方面给予更多
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