临床指南都是完美无缺的吗？
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[1]是在版的基础上修订，结合最新循证医学证据，同时参考了部分国际指南共识等编写而成[2]。目前国内各领域的指南更新周期一般为3~5年，脑血管方面的研究一直是热点，故本系列指南更新周期为3~4年[3]。本指南发布2年，已有如《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》的补充更新，但主要内容仍未改动。在新版指南修订出来前，本文对这版指南存在的争议和缺陷之处作如下点评和探讨，以飨读者。
1指南的目的和指南使用者
制定指南的目的是规范医疗行为和临床实践，让医生治病有章可循，患者得到更安全有效的恰当治疗[3]。指南的使用者主要是与脑血管病防治相关的临床医师；而由于脑血管病救治的紧急性、评估的复杂性、二级预防的专业性，各环节相扣，参与人员较多，使用和阅读指南者已经大大扩延，包括进行卒中识别、评估、转运和处理的急救人员，急诊医生和护士、卒中团队、住院部医生和护士、医院管理人员及医疗辅助人员[4]，而且其他人群，如研究者、卫生决策者、患者和家属等常常也会 脑血管病临床待解决的问题多种多样，一个指南不可能包罗万象解决所有问题。本指南主要涵盖了急性缺血性卒中的院前处理、急诊室处理、卒中单元、急性期诊断与治疗、特异性治疗、并发症的处理、早期康复和二级预防等几个方面和角度。由于中国脑血管病指南的制定者们往往都局限于以神经病学领域为主的专家，并且考虑的医院处理脑血管病的医务人员，而不只是某些医院。因此，指南更应着眼于中国脑血管病防治临床实践中最带普遍性的问题、有争议的问题、热点和难点问题及迫切需要指导的问题。指南内容的确定应是根据我国当前脑血管病临床实践需要而不是根据研究证据的有无和多少，或国外的 而参照国外指南编委会，如美国心脏协会(AHA)和卒中协会(ASA)，纳入了心脏疾病、急诊医学、神经外科、护理、放射医学、康复医学、神经重症医学、介入医学和血管神经病学等各个领域的专家共同参与到编制和修订过程中[5]。一种疾病往往需要多领域的通力合作，指南就更加需要这样的跨学科，达到面广且深，这点很需要国内卫生决策者和指南制定者进一步努力。
3缺乏公众卒中教育部分
在急性缺血性脑卒中生存链中若要获得良好预后，能迅速识别卒中发生是首要的。研究表明公众对卒中发生征象的基本知识是十分匮乏的[6]。在美国，接诊的卒中事件中仅有不到一半的患者是在症状出现后1小时内拨打了急救电话，其中只有少数的拨打电话者能认识到症状是由卒中引起的。多项研究表明，对公众进行持续而强化卒中早期症状及体征的知识宣教可提高卒中的识别。辛辛那提院前脑卒中识别评分量表(CPSS)和洛杉矶院前脑卒中评分(LAPSS)等量表在《美国心脏紧急救治和心肺复苏术指南》中被推荐给院前急救人员评估脑卒中患者时使用，被欧美多国广泛承认和接受，甚至对公众都有一定普及。但国内对CPSS的临床研究较少，对急救和急诊医务人员的培训也相对不足。发现作为卒中生存链的第一环节，起着至关重要的作用，故笔者认为应该在指南中加入公众卒中教育这部分内容。并且，要强调对公众进行卒中宣教的重要性，以提高静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓的使用比例，使更多卒中患者获益；还要推广卒中突发症状的宣传，进行简便易行的FAST（face、arm、speech、time）[7]知识普及，因为约88％的卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者出现面瘫、偏侧无力和言语障碍症状。最后，要获得持续的效应，公共教育还必须在有效的基础上反复进行。
4缺乏脑卒中医疗体系和质量改进的阐述
作为一个国家级的医疗指南，医院及医务人员的行为准则，同样肩负着指导整个医疗体系、医疗行业的使命。脑卒中医疗体系必须写进指南，随着时代发展，技术进步，各地的卒中体系建设也是遍地开花。参照国外指南，脑卒中医疗体制整合了区域医疗资源，如ASA不仅建立了区域性卒中照料系统(strokecaresystem)，还确立了实施方法[8]。包括高级卒中中心（PSC）、初级卒中中心（CSC）、“具有救治医院”（acutestroke-readyhospitals，ASRHs）、医院、院前急救系统以及相关公共资源和政府机构。建立这样的体系，能够更好地实施社区脑卒中教育、脑卒中预防，更有效地应用院前急救、进行急性期的治疗及后续康复。CSC：有完备的能力诊治不同类型卒中，并且是每周7天每天24小时的。CSC应建立在不同地区，医院，形成枢纽，可将溶栓率显著提高。PSC：严格遵循脑卒中质量控制要求，全天候提供缺血性脑卒中的有效诊治。ASRHs往往不具备脑卒中单元条件，但可以及时有效地评估、诊断和治疗急性脑卒中患者，并且与区域内的PSC和CSC建立合作关系，可通过远程卒中网络系统及时判读影像学，进行溶栓等治疗决策，并进行转诊。这将最大限度地使脑卒中医疗体系覆盖范围扩延，尤其是一些不发达地区。医院一般不具备救治急性脑卒中的能力，但是通过远程脑卒中体制的建立，配合卒中宣教和培训，将有助于静脉重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）使用率的提高[6]。
除了建立完善的脑卒中救治体系，还应该注重脑卒中医疗质量改进。对此，建议成立改进质量的专门组织，由多个学科参与，以监测回顾卒中医疗指标、建立卒中数据库，找出差距或不足，提出改进意见，并启动措施，干预问题[7]。
美国卒中质量改进体系（GWTG-STROKE）已实行多年，其经验启示持续质量改进，医院卒中救治水平，收效显著。医院对于卒中救治的重点还停留在药物或者手术治疗上，离这种“管理出效益”模式还存在很大差距。
国家卫计委已经认识到这项工作的重要性，年6月成立的中国卒中中心联盟，主要实施的就是中国卒中医疗质量规范和改进项目，旨在推进我国卒中中心的建设，建立基于区域急救系统的接转诊模式，制定卒中规范化诊疗的标准操作流程，开展临床规范和健康教育培训，构建中国卒中医疗质量持续改进模式，在中国建立起区域辐射式的卒中中心联盟体系，整体提升我国的卒中诊疗水平，改善卒中患者预后。希望在后期更新的指南中能够见到这部分内容。
5院前卒中管理，应充分强调的作用
研究表明，院前急救转运与自行就诊患者的到院时间及呼吸道阻塞、脑疝和神经功能后遗症等并发症的发生率和病死率有显著差异[9]。急性脑卒中患者实施院前急救，由指挥出诊与转运，在整个救治过程中起着举足轻重的作用。借鉴美国，建立的EMS（EmergencyMedicalService）系统，是所有卒中医疗系统的必要组成部分。以教育公众识别卒中的体征与症状及拨打的必要性为开端，此为卒中生存链中最为关键的首要环节。拨打并使用EMS是获取最佳院前卒中医疗并实现至卒中中心转运的优中之选。
并应制定推荐细节，为了提高救治患者的数量与医疗质量，开展医师、医务工作者与工作人员的卒中教育项目。强力推荐患者或其他公众启动系统；调度员应对卒中予以优先分派，并应尽量缩短转运时间。院前医疗人员应使用院前卒中评估工具，如CPSS、LAPSS。患者应尽快转运至最近的能24h进行急诊CT检查医院(这点指南有提及)。医院发出院前通知，告知疑似卒中患者正在途中，以便在患者到院前即启动适当的医疗资源[10]。
在卒中救治体系中，参考美国急救医疗服务实施策略，建议针对系统进行管理评价，质量指标包括：（1）接到卒中呼叫，迅速响应，最优先出车，并重点关照；（2）调度时间；（3）院内反应时间(从接到指挥中心医院时间)；（4）到达现场的时间；（5）院前反应时间：救护车抵达现场处理完毕并驶离现场时间[11-13]。
6给出的院前脑卒中识别症状不全面
院前识别根据国情往往是非医务人员或急救人员，指南中列举了8条脑卒中识别的症状体征：“（1）一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐[14]”。由于脑卒中的症状尤其是后循环的症状多而复杂，笔者认为出现复视、平衡障碍、一侧肢体不协调、半侧空间忽视等也需要高度重视，脑卒中毕竟是个急症，必须优先诊治，宁可怀疑再排除，也不能延误最佳治疗时机。
7“卒中单元”（strokeunit）阐述过于笼统，不利于临床实施
卒中单元是针对住院的急性期脑血管患者的一种医疗管理模式和疗效提高系统，需要一个能够提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的小组，并有效整合。小组由急诊室医师、神经科医师、专业护士、肢体康复医师、语言康复师、心理康复师、理疗师及社会工作者等人员组成[15]。卒中单元、溶栓、抗血小板和抗凝治疗是目前公认的治疗脑卒中比较有效的方法，而研究证明，最有效的方法是卒中单元，故建立卒中单元是脑卒中诊疗发展的方向和趋势[16]。
建议指南完善卒中单元设立的指导内容。参考欧洲促进会(EUSI)对建立卒中单元提出的10项要求，我国建立了自己的卒中单元要求：指导者至少是有5年以上脑血管病临床经验的神经内科医生；配有至少4名神经内科医生；配有卒中病房的专门护士；24h卒中应急小组；24h急诊病房，一名神经内科医生负责会诊；患者到达急诊室数分钟内可以做CT或MRI；24h血管检查（如颈动脉超声）和心脏影像设备；24h心电监测；24h应急小组对中风患者做急诊静脉溶栓治疗；24h有创性诊断或治疗操作；24h提供血管内介入治疗；住院卒中病房由另一名神经内科医生指导并由另一名护士长配合；病房内有24h神经外科会诊；病房内有24h影像会诊；NICU内由一名可以处理任何卒中患者的神经内科专家指导；开展社区教育，为当地医疗队伍与初、中级卒中病房提供医学教育；能够开展一、二级卒中预防；卒中临床治疗；与康复，特别是卒中康复机构有密切的联系；建立卒中数据库；积极的基础和/或临床研究；能收治各年龄段患者；有卒中随访[15]。
建议指南阐明卒中单元的组成和运作，包括医生、护士、康复师、语言训练师、心理治疗师等各个角色的工作模式。
8诊断流程前后赘述
“急诊室处理”和“急性期诊断与治疗”两个部分中，涉及到了“诊断步骤、诊断流程”，这两个地方有较多内容交叉重复，如“第一步，是否为脑卒中?”，“第二步，是否为缺血性脑卒中?”，“第四步，能否进行溶栓治疗?”。建议指南编写者将前后内容归纳一处，统一合并。
9静脉溶栓流程需要规范化
指南中提到，溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，以挽救缺血半暗带，目前我国主要使用的溶栓药有两个：（1）rt-PA，时间窗为4.5h；（2）尿激酶，时间窗为6h[1]。这部分不仅是参照了当时最新的国际指南，也结合了临床实际的国情，是切实考虑到了我国当前脑血管病临床实践的需要。
截至目前，几乎所有的溶栓研究证据都支持静脉溶栓是最重要的卒中救治手段，院前和急诊室的任何处理都应缩短时间，以争取溶栓为第一目标。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误被作为Ⅰ级推荐。但本指南没有提出质量管理指标，缺乏规范，建议应该参照国外指南，将缩短急诊到药物注射的时间（door-to-needle，DNT）在60min内，作为最高级的推荐[16-17]，并付诸临床考核。并明确相关的血的化验也应该尽量精简，重要的是血糖检查，其他检查不应延误治疗。规范好了，才可能尽快地使患者获得最大治疗收益。目前，这些医院铺开，相信新的指南定会有所更新细化。
10脑卒中病因分型有待改良
为了判断预后、指导治疗，制定更好的二级预防策略，指南提到将急性缺血性卒中患者进行病因分型。因国际广泛使用TOAST分型（分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型），故被指南推荐[1]。
然而，经典的TOAST分型提出，将发生在基底节区和脑桥区的梗死，并且直径1.5cm的腔隙性梗死分型为小动脉疾病；而大血管病变则需要满足梗死区域相关的大动脉粥样硬化性狭窄的程度50%[18]。随着影像技术的不断提高，这样的分型逐渐显现滞后，例如学者们发现部分腔隙性梗死患者的近端动脉存在有明显的狭窄或动脉粥样硬化斑块，这些梗死往往是由于近端动脉的栓子脱落形成的微栓塞造成，而不是由穿支动脉本身病变引起的，因此，这一类患者应属于大动脉粥样硬化型。随着对管腔狭窄和易损斑块之间关系认识的逐渐深入，旧的TOAST分型呈现不足。
后续已有多种改良版本的TOAST分型、A-S-C-O分型[19]，以及中国自己的缺血性卒中亚型（CISS）被制订出来，但目前尚无哪一种分型可以做到没有缺陷，学者们也在不断探索。
11相比国际指南对我国的启示
年AHA和ASA更新了《急性缺血性卒中早期管理指南》，此后又在年发布了《急性缺血性卒中和TIA二级预防指南》，并在年更新版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有关血管内治疗的推荐意见，在年又更新了静脉溶栓纳入和排除标准部分内容。其指南更新的速度，着实令业内人士追跑汗颜。
反观国内现状，只要国外指南一出就趋之若鹜，专家解读热情不减，细究发现，其中很多内容策略还不能在国内充分地推广应用，这是值得我国医疗工作者深思的。其一，国家还没有设立认证卒中中心的体系，收治随意性很大，各医院脑卒中的救治水平参差不齐；其二，医疗资源缺乏优化配置，医院，占用过多资源，真正需要优先的卒中患者反而得不到及时救治；其三，由于医患关系紧张，医疗决策普遍趋于保守，急性卒中救治易受影响；其四，临床用药依据主要是产品说明书，很多需要同步更新，否则不符合法律规范，例如目前国内的rt\
PA说明书，针对急性缺血性脑卒中的适应证，依然还是限定在3h以内。此外，溶栓药或血管内治疗费用高，医保政策有缺陷，也限制了这些措施的普及[11]。
剖析指南，参照类比，能够使我们发现中国脑血管病医疗实践与国外的差异。翻看美国近十多年的脑血管病临床实践历程，可以发现他们不仅制订指南、更新指南，更要求遵循指南，并且通过各种措施督促执行、管控质量。这些无论对国内的卫生决策者，还是一线的临床医师，相信都会有借鉴和启示，毕竟，我国的脑卒中早期救治与国外相比，依然存有较大差距，这需要我们全社会的共同努力，让先进的诊疗理念造福大众[8,20]。
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